הפרעות קשב וריכוז במבוגרים

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

הפרעת קשב וריכוז הינה תופעה נוירו-פסיכיאטרית, נטל משמעותי עבור אוכלוסייה הסובלת ממנה. ההפרעה מוכרת משנות ה-30 של המאה הקודמת כהפרעה הקיימת בקרב ילדים ונוער. אך במהלך העשורים האחרונים, עלה הדגש כי ההפרעה קיימת ופוגעת גם באנשים מבוגרים יותר.

ממצאים אפידמיולוגיים מראים כי הפרעת קשב וריכוז מאובחנת אצל כ- 4%-7% מכלל הילדים והנוער. ב- 15%-65% מהמאובחנים בילדותם, תסמינים דומים להפרעת קשב וריכוז גם כשהם מתבגרים. שכיחותה של הפרעות קשב וריכוז במבוגרים הינה כ- 2%-4.5%, אבל, רק 1 מתוך 5 מבוגרים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז יפנו לטיפול. בדיוק כפי שהפרעת הקשב עלולה לפגוע באיכות החיים של ילדים ובני נוער- היא עלולה באותה המידה, לפגוע באיכות החיים של האדם המבוגר.

מקרה לדוגמא
רינה (שם בדוי), בת 25, היא סטודנטית למדעי המדינה וסוציולוגיה. עקב קשיים שונים אותם היא חווה במהלך לימודיה באוניברסיטה, פונה רינה להערכה: רינה לא מצליחה להתרכז בעת ההכנה לבחינות, כאשר היא מתיישבת ללמוד דעתה מוסחת והיא עצמה הופכת ל”חולמנית”. דבר דומה היה קורה לה גם בבית הספר: היא לא הצליחה לשבת וללמוד יותר מחצי שעה רצופה, וגם זה היה עבורה מאמץ. כיום, היא עוברת על כל דף בספרי הלימוד מספר פעמים, היא לא מצליחה לקרוא באופן עקבי- כל הזמן חולפות לה בראש מחשבות שאינן קשורות ללימודים. גם בסרטים, בהופעות ובמפגשים עם חברים, היא חשה בעיה דומה. בעל הדירה של רינה רצה לפנות אותה מהדירה, מאחר ולא שילמה חשבונות בזמן למרות שאין לה בעיה כלכלית: “היא פשוט שכחה לשלם”… למזלה של רינה, טיפול בעזרת מתילפנידאט-ריטלין השפיע עליה לטובה- ובעזרתו היא אף הצליחה לסיים את לימודי התואר.

מיתוסים הקשורים להפרעות קשב וריכוז במבוגרים

בקרב פסיכיאטרים ומטפלים מסוגים שונים, נפוצים המיתוסים הבאים:

• המיתוס הראשון: הפרעת קשב וריכוז חולפת ככל שמתבגרים וככל שחולף הזמן.
  רוב הפסיכיאטרים המטפלים במטופלים בוגרים, למדו כי הפרעת קשב וריכוז הינה תופעה של ילדים ונוער בלבד. בעבר, מקובל היה לחשוב שעם הגיל והליך בגרות המוח- יעברו הסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז במבוגרים. כפי שציינתי קודם, נתונים חדשים מראים שלא כך הדבר- אחוז לא מבוטל של ילדים ונוער סובלים מההפרעה כבר מגיל צעיר, ואף ממשיכים לסבול ממנה או מתופעות שונות בעקבותיה, גם בגילאים מבוגרים יותר.
  
  סיבלי ושותפיה פרסמו מאמר בשנת 20201, בו עקבו החוקרים במשך 2-16 שנים בממוצע, אחר קבוצת ילדים ונוער שאובחנו כסובלים מהפרעת קשב וריכוז. המעקב נמשך עד אמצע שנות ה-20 לחייהם של הנבדקים. החוקרים העריכו את הנבדקים מספר פעמים במהלך המחקר- וראו כי רק מעטים מביניהם דיווחו על הבראה או על היעלמות הסימפטומים. רוב הנבדקים אובחנו כסובלים מהפרעת קשב וריכוז גם בסוף המחקר, כשהגיעו לסביבות גיל 26.
  
  
• המיתוס השני: הפרעת קשב וריכוז חייבת להופיע קודם אצל ילדים ונוער- ואינה מאובחנת לראשונה בגיל מבוגר. דורות של מטפלים גדלו והאמינו כי הפרעת קשב וריכוז אינה מתחילה בגילאים מבוגרים, אלא רק בילדות או בנעורים. נתונים חדשים מעידים אחרת- הפרעת קשב וריכוז עלולה להופיע בכל גיל, גם ללא סימנים מקדימים בילדות.
  
  
• המיתוס השלישי: הפרעת קשב וריכוז שכיחה פחות, וקלה יותר- בקרב בנות ונשים. מיתוס זה גורם לכך שבנות ונשים מאובחנות פחות כסובלות מהפרעת קשב וריכוז. חלק מהפער נובע מכך שבנים מראים סימנים של היפראקטיביות באופן בולט יותר, לכן נשלחים לאבחון מהר יותר. אבל, אפליה הנובעת מההנחה השגויה, גורמת לכך שפחות בנות הסובלות מהפרעת הקשב ישלחו לאבחון. אבחון מאוחר מעכב את התחלת הטיפול- ועלול להוביל לביצועים נמוכים יותר בקרב בנות ונשים.

מה הם הסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז במבוגרים?

• עושה טעויות בביצוע פעולות פשוטות, מבלי לשים לב לפרטים
• מתקשה להיות מרוכז מעבר למספר דקות
• מתקשה להשלים משימות ולעקוב אחרי הוראות
• מגלה חוסר יכולת ארגון (“מבולגן ובלגניסט”, כפי שנהוג לכנות)
• נמנע ממטלות הדורשות ריכוז או מאמץ חשיבתי
• מאבד חפצים בקלות, או שוכח דברים להם הוא זקוק להשלמת מטלות
• מאבד ריכוז בקלות, המחשבות נודדות…
• רגיש יותר לגירויים סביבתיים ודעתו מוסחת בקלות
• “שכחן”, כשזה נוגע לפעולות יומיומיות פשוטות
• מתחיל פרויקטים או משימות מבלי להקשיב להוראות
• אינו עומד בהבטחותיו
• מתקשה לבצע פעולות בסדר הנכון

מה הם הסימפטומים להיפראקטיביות או אימפולסיביות?

• עושה תנועות רבות עם אצבעות הידיים או הרגליים
• מתקשה להישאר במקומו בישיבה
• חש תחושות של אי-שקט פנימי
• מתקשה עם פעולות שקטות או רגועות
• כל הזמן בתנועה, “כאילו מונע על ידי מנוע”
• מדבר כל הזמן
• עונה בגסות מסוימת
• מתקשה להמתין לתורו
• מפריע לאחרים
• מקבל החלטות אימפולסיביות
• נוהג במהירות ובחוסר זהירות

המרכיבים הגנטיים והביולוגיים של הפרעות קשב וריכוז במבוגרים?

להפרעות קשב וריכוז במבוגרים מרכיב גנטי ברור. מחקרים שנערכו ובחנו משפחות ותאומים, מראים כי לתורשה השפעה של כ- 70%, דבר הממקם את הפרעת הקשב והריכוז כמובילה בתורשה גנטית בעולם הפסיכיאטריה. בשפה פשוטה יותר: “אם אחד מההורים סובל מהפרעת קשב, יש סיכוי גדול שגם הילד או הילדים, יסבלו מתופעות אלה”.

בנוסף למרכיב גנטי תורשתי, גורמים סביבתיים כמו עישון סיגריות או שתיית אלכוהול בזמן ההיריון, חשיפה לחומרים טוקסיים כמו עופרת, מחלות נוירולוגיות או פגיעות ראש, מגדילים את הסיכוי להופעתה של הפרעת הקשב.

מחקרים העוסקים בהדמיה מוחית מראים שינויים בתפקוד האונות הקדמיות (פרונטליות) של המוח וגודלן. הקשר של אזורים אלו עם אזור אחר הנקרא סטריאטום (striatum), דומה לממצאים המוכרים מהפרעות פסיכיאטריות אחרות כמו ההפרעה הביפולרית. שינויים אלו יכולים להסביר חלק מהסימפטומים הקוגניטיביים, הרגשיים והמוטורים, אשר מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז.

ממצא ביולוגי נוסף, קשור לשינויים במוליכים עצביים, דופמין ונוראפינפרין: מטופלים עם הפרעת קשב וריכוז מראים תת-פעילות במוליכים אלה. התרופות היעילות לטיפול בהפרעת קשב וריכוז משפיעות על מוליכים עצביים, דופמין ונוראפינפרין.

השפעות של הפרעות קשב וריכוז במבוגרים?

ההשפעות הפסיכולוגיות של הליקויים אותם ציינתי עלולות להיות רחבות. מטופלים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז מדווחים על ירידה בערך העצמי, קושי ביחסים חברתיים, כמו גם על עלייה באחוזי הגירושין. בנוסף, מטופלים אלה מצליחים פחות בלימודים אקדמיים- ואף פורשים מהלימודים לפני סיום התואר. המטופלים מתקשים עם ניהול הזמן האישי ובעמידה בלוחות זמנים כשזה נוגע לעבודה. המטופלים מאחרים באופן כרוני, קובעים פגישות ושוכחים אותן ולעיתים גם לא משלמים חשבונות או קנסות בזמן.

התופעות ההתנהגותיות של ההפרעה כמו הנטייה לא לשמוע ולהפריע לאחרים במהלך הדיבור ופעילות מוטורית רבה, כמעט בלתי פוסקת- עלולות להקשות על היחסים עם משפחה וחברים. מעקב אחר נשים הסובלות מהפרעת קשב וריכוז לדוגמא, הראה כי יש להן יחסים מורכבים יותר עם ההורים שלהן, הן מפתחות פחות מערכות יחסים רומנטיות ומראות סימנים של דיכאון- יותר מאשר נשים שאינן סובלות מהפרעת קשב וריכוז.

מבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז שאינם מטופלים, מתקשים בתפקוד החברתי, מסתפקים בעבודות בשכר נמוך ובעבודות שאינן מתאימות ליכולות הקוגניטיביות האמיתיות שלהם. הם נוהגים בצורה לא אחראית ואף מעורבים בתאונות דרכים ותאונות אישיות בשכיחות גבוה יותר מאנשים ללא כל הפרעת קשב. לעיתים, מבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז שאינם מטופלים, סובלים גם מקומורבידיות (הופעה ביחד) עם המחלה הביפולרית, דיכאון וחרדה, ואף נוטים לצרוך ולהשתמש באלכוהול או סמים בכמויות גבוהות.

 היכנסו למידע מקצועי נוסף של הפרעה ביפולרית

אבחון להפרעות קשב וריכוז במבוגרים

האבחנה של הפרעת קשב וריכוז בקרב מבוגרים עברה התפתחות משמעותית עם ההוצאה לאור של ספר האבחנות ‘5-DSM’ של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי. הקריטריונים המרכזיים לאבחנה כוללים:

• לפחות 5 סימפטומים של הפרעת קשב ו- 5 סימפטומים של היפראקטיביות ואימפולסיביות.
• סימפטומים המשפיעים לרעה על התפקוד בבית, בחברה, בלימודים או בעבודה- הקיימים במשך 6 חודשים לכל הפחות.
• לפחות חלק מהסימפטומים שנבחנו, הופיעו אצל המטופלים לפני גיל 12.

סקאלה אישית לאבחון הפרעות קשב וריכוז במבוגרים

סולם הערכה ה- ASRS (סקאלה, שאלון עליו משיבים המבוגרים בעצמם) שפותח על-ידי יאוסטון ושותפיו בשנת 2017 מאפשר איבחון ראשוני עצמי של הפרעת קשב וריכוז. דוגמאות לשאלות מתוך ה- ASRS:

• עד כמה אתה מתקשה להקשיב, אפילו כשמדברים אליך ישירות?
• עד כמה שכיח שאתה מתקשה להישאר בישיבה, במהלך מפגשים עם אחרים, כאשר מצופה ממך לשבת?
• עד כמה קשה לך להיות רגוע, גם בזמנך הפנוי?
• עד כמה קשה לך להתאפק ולא להפריע לאחרים לסיים את אשר הם אומרים, לפני שאתה מתפרץ לדבריהם?
• עד כמה אתה דוחה ביצוע משימות ומטלות עד הרגע האחרון?
• עד כמה אתה נשען על אחרים שישלימו בשבילך את הפרטים החשובים, ושיטפלו עבורך בפרטים הקטנים?

התשובות מתחלקות ל: אף פעם, לעיתים רחוקות, לפעמים, לעיתים קרובות, ולעיתים תכופות. הציונים נעים בין 0 ל- 4, כאשר ציונים גבוהים מעלים את החשש להפרעת קשב וריכוז.
במהלך השנים פותחו מבחנים ממוחשבים המסייעים לרופא באבחון הפרעת קשב, כמו גם מספקים כיוון התחלתי לטיפול תרופתי. המבחנים המקובלים כיום הם MOXO, TOVA, ו- NEUROTRAX.

טיפול בהפרעות קשב וריכוז במבוגרים

להפרעות קשב וריכוז טיפול משולב- תרופתי ופסיכותרפי. נתייחס קודם כל לטיפול התרופתי, ובהמשך לטיפול הפסיכולוגי, הפסיכותרפי:

הטיפול התרופתי

היעד של הטיפול התרופתי הוא שיפור היכולות התפקודיות בתחומי החיים השונים, תחומים כמו יכולות לימוד והתמדה בעבודה, יציבות במערכות יחסים, שליטה טובה יותר בדחפים תוקפניים והורות מוצלחת יותר. האיגודים הרפואיים ממליצים להשתמש בתרופות הפועלות בשחרור מושהה כבסיס לטיפול. תרופות שחרור מושהה נותנות פעילות במהלך 12 שעות.

תרופות מקבוצת הסטימולנטים:

• מתילפנידאט-ריטלין (Ritalin, Ritalin LA, Concerta, Focalin, Focalin-XR, Daytrana): מתילפנידאט היא התרופה בשימוש הנרחב ביותר. היא פועלת על-ידי חסימה של הקליטה החוזרת של דופמין ושל נוראפינפרין בסינפסות של המוח.
  ריטלין “רגיל:” מגיע במינונים של 10 מ”ג. פעיל למשך כ- 4-6 שעות. מומלץ להשתמש בתרופה רק בשלבים הראשונים של הטיפול.
  ריטלין LA: מגיע במינונים של 10, 20, 30, ו- 40 מ”ג. שחרור מושהה פעיל למשך 6-8 שעות.
  ריטלין SR: הופסק השיווק בישראל.
  קונצרטה: ריטלין בשחרור מושהה, המגיע במינונים של 18, 27, 35, ו- 54 מ”ג. פעיל למשך כ- 12 שעות.
  פוקלין: החומר הפעיל של התרופה הוא דסמתילפנידאט (החלק הפעיל הקיים בריטלין). התרופה אינה משווקת בישראל, אפשרי לייבא אותה באמצעות טופס 29ג.
  פוקלין-XR: פוקלין העובד בשחרור מושהה. התרופה אינה משווקת בישראל. אפשרי לייבא אותה באמצעות טופס 29ג.
  דיטרנה: התרופה משווקת כמדבקות, אותן יש להחליף מדי יום. דיטרנה הינו השם המקורי, קיימים גם תחליפים גנריים. ניתן לייבא את התרופה באמצעות טופס 29ג.
• תערובת מלחים של אמפטמין (אטנט, אדרל, וויוונס) (Attent, Adderall-XR, (Vyvanse: תרופות הפועלות דרך חסימה של קליטה חוזרת של דופמין, נוראפינפרין, ועלייה בהפרשה של דופמין בסינפסות של המוח:
  אטנט-אדרל: מגיע במינונים של 5, 10, 20, ו- 30 מ”ג. פעיל למשך כ- 4-6
  שעות.
  אדרל-XR: התרופה אינה משווקת בישראל. ניתנת ליבוא אישי באמצעות טופס 29ג.
  וויוונס (ליסדקסאמפטמין): מגיע במינונים של 30, 50, ו- 70 מ”ג. פעיל עד כ-12 שעות.

תרופות סטימולטניות- שימוש ומידע נוסף:

• יש להתחיל בנטילת התרופות במינונים נמוכים ובתרופות של שחרור מושהה
• מומלץ ליטול את התרופות לאחר ארוחת הבוקר- לצמצום ההשפעה על התיאבון
• במידה ומופיעות הפרעות שינה, מינון קטן בשעות הערב יכול לסייע
• במידה וקיימת היסטוריה של הפרעות קרדיאליות- מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל לבירור נוסף
• מטופלים מסוימים עלולים לדווח על החמרה של מחשבות אובדניות
• התרופות עלולות להחמיר מחלה ביפולרית לא מטופלת
• דווחו מקרים נדירים של הופעה או החמרה של פסיכוזה
• לא מומלץ להפסיק לקחת את התרופות בבת-אחת ובאופן פתאומי
• מתילפנידאט נחשבת תרופה בטוחה בהיריון, אין נתונים לגבי אמפטמינים. חשוב לציין כי שתי התרופות אינן מומלצות בזמן ההנקה

תרופות לא סטימולנטיות:

• אטומוקסטין (אטומיק, סטרטרה) (Atomic, Strattera): תרופה שעובדת דרך חסימת קליטה חוזרת של נוראפינפרין, נחשבת כתרופת קו שני לטיפול. מאחר והתרופה אינה סטימולנטית, ניתן להחליף אותה במקרים של שימוש לא נכון או תופעות לוואי עם תרופות סטימולנטיות. מגיעה במינונים של 25, 40, ו- 60 מ”ג.
• תרופות נוגדות דיכאון שיתכן וגם בטיפול בהפרעות קשב וריכוז (וולבוטרין, דפרקסן) (Wellbutrin-XR, Deprexan). בתרופות אלה נעשה שימוש במצבים של הפרעת קשב וריכוז שעמידה לטיפולים אחרים, או כאשר תופעות הלוואי של התרופות משפיעות לרעה על מהלך הטיפול.

טיפולים שיחתיים או פסיכותרפיה

כפי שנאמר, הטיפול המועדף להפרעת קשב וריכוז כולל שילוב של טיפול תרופתי וטיפול פסיכותרפי. במקרים רבים, מתחילים קודם עם טיפול באמצעות שיחות, לפני מתן הטיפול התרופתי. אם אין הטבה סימפטומטית ותפקודית מהירה עם הטיפול הפסיכותרפי, עדיף לא לדחות שילוב הטיפול התרופתי.

ניתן לחלק את השלבים של הטיפול הפסיכותרפי כך:
התערבויות פסיכו-סוציאליות:

• הדרכה בניהול זמן אפקטיבי, פיתוח הרגלים בריאים לשינה, אכילה וכו’
• תרגול שליטה טובה יותר בדחפים תוקפניים

תרופות מקבוצת הסטימולנטים:

• תרגול היכולת לפתח שיחה עצמית תומכת
• מתן אינפורמציה על התופעה, הפרעת הקשב
• פיתוח מקורות תמיכה בקהילה
• פיתוח מיומנויות חברתיות

שיטות טיפול פסיכותרפי

• CBT. מחקרים רבים הראו את יעילותו של טיפול CBT במצבים של הפרעת קשב וריכוז. מחקרים מסוימים מצאו את הטיפול יעיל יותר מטיפול תרופתי בלבד. לרוב, קיימת המלצה לשלב את ה- CBT עם טיפול תרופתי
• טיפול משפחתי או זוגי במידת הצורך

טיפול הפרעות קשב וריכוז במבוגרים על-ידי פרופ’ גרינהאוס

פרופסור לאון גרינהאוס הינו מומחה לטיפולים פרמקולוגיים וטיפולים מורכבים, עם התמחות ייחודית במצבים קליניים של הפרעת קשב וריכוז. המטופלים מוזמנים להערכה קליניקת נרחבת בהתאמה אישית, הכוללת לדוגמא: שימוש בשאלונים מובנים ובדיקה של מסמכים הנמצאים ברשות המטופלים. הטיפולים התרופתיים מותאמים באופן אישי על-ידי פרופ’ גרינהאוס, תוך התחשבות בטיפולים קודמים ותרופות קודמות שיתכן והמטופל נטל. לעיתים קרובות, מטופלים עם הפרעת קשב סובלים בקומורבידיות עם מצבים פסיכיאטריים אחרים, מצבים כמו דיכאון, חרדה, מאניה-דיפרסיה ועוד. נשים המתכננות להיכנס להיריון או שכבר בהריון, הן האוכלוסייה הפונה למרפאה עקב מומחיותו של פרופ’ גרינהאוס בתחום התרופות במהלך היריון.
בנוסף לטיפול התרופתי, פרופ’ גרינהאוס מבצע הערכה של הצרכים הנלווים לתופעה. במקרים מתאימים הוא מפנה לצוות המטפלים שנמצאים בקליניקה, מטפלים מובילים בתחומים שונים: טיפול פסיכותרפי כולל CBT, טיפול פסיכודינמי, טיפול פסיכו-חינוכי ועוד. היעד של כל טיפול הוא הגדלת היכולות התפקודיות, הקטנת הסימפטומים המטרידים את המטופל- וכמובן, שיפור איכות החיים של כלל המטופלים.

מוזמנים לקרוא מאמר של פרופסור לאון גרינהאוס בנושא מחלות פסיכוגריאטריות

מקורות

1. Adult ADHD and comorbid disorders: clinical implications of a dimensional approach. Katzman et al BMC Psychiatry 2017
2. Variable Patterns of Remission From ADHD in the Multimodal Treatment Study of ADHD. Sibley et al. American Journal of Psychiatry 2021
3. Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Diagnosis, Management, and Treatment in the DSM-5 Era. Young and Goodman. Prim Care Companion CNS Disorders 2016
4. TheWorld Health Organization Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Self-Report Screening Scale for DSM-5. Ustun et al JAMA Psychiatry 2017
5. Clinical Handbook of Psychotropic Drugs 23 edition. Procyshyn et al 2019