טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) הינו שיטה טיפולית המתבססת על בדיקת הקשר שבין מחשבות, רגשות והתנהגות (המשולש הקוגניטיבי). טיפול ב CBT נחשב לטיפול קצר מועד והוא בדרך כלל מוגבל בזמן ובמספר השיחות הטיפוליות. הפגישות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי הן אישיות בין מטופל ומטפל, יחד עם זאת השיטה מאפשרת טיפול קבוצתי, זוגי ומשפחתי.
אהרון בק (Aharon T. Beck) אחד מהאבות המייסדים של טיפול CBT כתב:

“יסדתי את הטיפול ב CBT כאשר נוכחתי לדעת שמטופלים עם דיכאון דיווחו על הקלה בעומק הדיכאון ועל שיפור תיפקודי לאחר שהם הצליחו בתרגילי הסחת הדעת מהמחשבות השליליות הרבות שלהם”

מחקרים קליניים רבים הוכיחו את יעילות הטיפול ב- CBT באבחנות פסיכיאטריות שונות. בדיכאון קליני לדוגמא, המחקרים הראו שטיפול קוגניטיבי התנהגותי משפר מאוד את הסימפטומים של הדיכאון באופן דומה, ואף לפעמים יותר, מטיפול תרופתי. מחקרים נוספים הראו שמטופלים שעברו בהצלחה טיפול ב CBT בזמן דיכאון אקוטי, הצליחו למנוע או לקצר גלים חוזרים של הדיכאון בעזרת שיטות התמודדות שנלמדו בזמן הטיפול הראשוני ב CBT.
CBT נמצא יעיל במצבים פסיכולוגים ופסיכיאטרים נוספים ולא רק כטיפול לדיכאון.

באלו אבחנות פסיכיאטריות משתמשים בטיפול קוגניטיבי התנהגותי?

1. דיכאון לצורותיו
2. הפרעות חרדה
3. פוביות
4. תסמונת פוסט טראומטית PTSD
5. הפרעות שינה
6. הפרעות אכילה
7. OCD
8. הפרעה ביפולרית
9. התמכרויות: לאלכוהול וסמים
10. סכיזופרניה
11. הפרעות בתפקוד המיני

איך התפתחה השיטה של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי?

הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) מתבסס על הקשר שבין מחשבות, רגשות, והתנהגות, עיקרון שנהוג להתייחס אליו כ- “המשולש הקוגניטיבי”. התפקיד של מטפל CBT פעיל יותר משיטות טיפוליות אחרות. המטפל מתייחס לסיטואציות חיים של המטופל ולמחשבות שמתעוררות כתוצאה מהם. הוא עוזר למטופל לקשור בין המחשבות להתנהגות שמתלווה למחשבות. לדוגמא, בזמן התקף חרדה האדם ידווח על מחשבות קטסטרופליות כמו “אני עומד לקבל התקף לב, או להתעלף, או לעשות בושות לעצמי, כתוצאה אני מרגיש מאוד חרד ועלי לנסוע לבית החולים כדי למנוע את מותי” . במצבי דיכאון למשל אחרי חוויה שלילית האדם יכול לפתח מחשבות כמו “אני כישלון או לא אצליח בשום דבר בחיים”. אי לכך הוא ירגיש מדוכדך, עם רצון להפסיק את עבודתו.
המשולש הקוגניטיבי מהווה את הבסיס ואת המרכז של טיפול CBT. המטפל יתייחס בכל מפגש טיפולי לאותו משולש, דרכו ניתן יהיה להבין מה הן האמונות והתפיסות העצמיות (אמונות הליבה) של האדם ואיזה מחשבות אוטומטיות (עיוותי חשיבה) מתעוררות בזמן אירועים מורכבים (לפעמים גם בזמן אירועים פשוטים למדי) של חייו.

מה הקשר שבין מחשבות, רגשות והתנהגות?

מהילדות המוקדמת האדם מפתח תפיסות או אמונות עצמיות שהם מן “תוכנת מחשב” שדרכה הילד ובהמשך האדם הבוגר, מנהל את חייו . תפיסות אלו מתפתחות כתוצאה מאינטגרציה בין חוויות החיים המוקדמות והביולוגיה של האדם.
התפיסות העצמיות (שנראות גם אמונות הליבה) מעוצבות לאורך כל החיים והם תולדה של חוויות ילדות, מנגנוני החוסן הפסיכולוגי ומאפיינים מולדים, והשפעה משפחתית, חברתית ותרבותית. כל שלב התפתחותי מלבן מחדש את התפיסות העצמיות. ההורות שאנו מקבלים, המסרים שמעבירים לנו הורינו ותפיסות העולם שלהם, השנים של בית הספר, תהליך ההתבגרות הפיזית והנפשית, מעצבים את המחשבות של מי אנחנו ואיך אנו מתנהלים ומתמודדים עם החיים והדרישות שלהם.
מחקרים רבים הראו את הקשר שבין חוויות חיים מוקדמות של אלימות, נטישה ועזובה, פגיעות פיזיות או נפשיות, מחלות, ועוד, והתפתחות של תפיסות עצמיות שליליות והופעה מוגברת של תסמינים של דיכאון, חרדה, ותסמונת פוסט טראומטית בנערות או בבגרות.
אמונות הליבה נמצאות בבסיס המחשבות האוטומטיות שנראה בהמשך. ניתן להבין שאם האדם מפתח מחשבות כמו “אני לא אדם חזק ומוצלח”, “אני לא ראוי שיאהבו אותי”, או “משהו בסיסי אצלי לוקה בחסר”, הוא יתקשה להתמודד עם סיטואציות של קושי ומשבר בהמשך החיים.

מוקד הטיפול ב CBT 

מחשבות אוטומטיות הן מוקד מרכזי (אבני יסוד) של הטיפול ב CBT. אלו הן מחשבות המופיעות בזמן ובסמוך לאירועים של החיים, אירועים שיכולים להיות גם חוויות פנימיות של האדם, והן בעלות תוכן שלילי או ביקורתי. מחשבות אלו קופצות לתודעה באופן אוטומטי ובלתי נשלט. בדיכאון לדוגמא, מחשבות אלו יכולות להיות של ביקורת עצמית גבוהה ושל הערכה עצמית נמוכה. במצבי חרדה הן מחשבות של דאגת יתר, פחד ממחלות, או חוסר אונים.
דוד ברנס ( (David Burns בספרו “בוחרים בלהרגיש טוב” (The Feeling Good Handbook) ויודית בק בספרה על טיפול קוגניטיבי (Cognitive Therapy ) מתייחסים לקשר שבין מחשבות, רגשות והתנהגות (המשולש הקוגניטיבי). לפיהם, בבסיס של רגשות ישנן מחשבות אוטומטיות או עיוותי חשיבה. כאשר חוויות החיים מעוררות את עיוותי החשיבה הן מובילות לרגשות שליליים כמו דיכאון, חרדה, וכעס.

על פי בק וברנס אלו עיוותי החשיבה המרכזיים:

1. חשיבה אבסולוטית של הכול או לא כלום. האדם רואה הכול כשחור או לבן, כהצלחה או כישלון ואין מצבי ביניים.
2. הכללת יתר או הקטנת יתר. בעקבות אירוע עם גוון שלילי מתעוררות מחשבות כוללניות ששום דבר לא שווה. לחלופין, אירוע עם גוון חיובי מוקטן כלא חשוב כלל.
3. מסנן מחשבות. בצורה לא מודעת האדם בוחר את האירוע הפחות מוצלח ועושה ממנו הכללה, או דוגמא למצבו.
4. שלילת החיובי. למרות הצלחה מסוימת האדם נשאר בתפיסה שלילית.
5. קפיצה למסקנות ומחשבה קטסטרופלית. מאחר ודבר מסוים לא צלח, המשמעות הניתנת היא ששום דבר לא שווה והמצב הוא הרה אסון.
6. הקצנת אירועים שליליים. עיסוק יתר והקצנת המאורעות עם הגוון השלילי.
7. הפיכת הרגשות לעובדות. אופייני לשמוע “אני מרגיש שאין לי סיכוי”. אמונה שרגש הוא גם המציאות נותן תוקף לעובדה השלילית בלי שהנסיבות בהכרח מצדיקות מסקנה זאת.
8. “הייתי צריך”. אדם עם חשיבה של “הייתי צריך” עסוק במצבים שכבר התרחשו ואת ההיסטוריה כבר לא ניתן לשנות. חשיבה זו מייצרת מידית חוסר אונים.
9. הדבקת תוויות. לאדם אמונה בסיסית שאומרת “הוא לא שווה”, “הוא לא מוצלח”, הקשור לתפיסה בסיסית שהוא אינו ראוי, ללא קשר עם עובדות חייו. מטופלים מסוימים יחשבו על תופעה שנקראת impostor syndrome (תסמונת המתחזה) .האדם חושב שלמרות הצלחתו, בפנימיותו הוא מאמין באמת אחרת ושונה ממה שאחרים תופסים אותו .
10. האשמה ולקיחת אחריות יתר. המטופל מאמין שכל מה שקורה בסביבה הקרובה, אישית, משפחתית, או תעסוקתית, הוא באחריותו וכל דבר שלא מצליח הוא באשמתו.

תהליך הטיפול קוגניטיבי התנהגותי – CBT?

בשיחות הראשונות המטפל יבדוק את נסיבות הפניה לטיפול. המטפל ירצה להבין דברים כמו:

1. סיבות הפנייה לטיפול ודברים שמפריעים למטופל.
2. מה הם הסימפטומים שמפריעים למטופל.
3. מה הם הרגשות שמפריעות לו.
4. האם הוא סובל ממגבלות תפקודיות, אישיות, מגבלות בזוגיות, או מגבלות כלכליות וכו’.
5. אירועי חיים שיתכן וקשורים למצב המטופל.
6. חוויות ילדות שעיצבו את אופי המטופל.

במהלך הפגישה המטפל ידגים את עקרונות הטיפול ב CBT ואת דרך העבודה עם המשולש הקוגניטיבי. הוא יתרגל טכניקות בסיסיות של CBT, טכניקות כמו הסחת הדעת, דמיון מודרך ומדיטציה.
מטפל CBT הוא פעיל ויוזם במהלך הפגישות. הוא שותף לעשייה הטיפולית, קובע אם המטופל את הנושאים לסדר היום ויסכם את שיעורי הבית שעל המטופל לבצע בין הפגישות. שיעורי בית הם חלק מרכזי של הטיפול ב CBT. הם יעזרו למטופל להניע את תהליך השינוי ויסייעו בהשגת היעדים של הטיפול.

השלבים של הטיפול קוגניטיבי התנהגותי-CBT?

השלבים של הטיפול ב CBT כוללים:

1. זיהוי מצבי חיים שמטרידים את המטופל ונמצאים בבסיס הסימפטומים. סיטואציות אלו יכולות לכלול מחלות, פרידות וגירושין, אבל, קשיים כספיים , ועוד.
2. התייחסות לסימפטומים של ההפרעה הנפשית (דיכאון, חרדה, ועוד) מהם סובל המטופל. המטפל ייפתח אסטרטגיה טיפולית להתמודדות עם אותן התופעות.
3. פיתוח מודעות למחשבות, רגשות ואמונות שמופיעות בעקבות סיטואציות שונות בחייו של המטופל. המטפל ירצה להבין מה המטופל אומר לעצמו מול מצבים אלו. לרוב, המטפל מבקש לנהל יומן מחשבות.
4. זיהוי מחשבות שליליות או עיוותי חשיבה. בטיפול, המטופל לומד לזהות דפוסי חשיבה והתנהגות המופיעים בזמן הימצאות בסיטואציות שונות של חייו.
5. זיהוי התפיסות העצמיות (אמונות ליבה) של המטופל הנמצאות בבסיס עיוותי החשיבה שלו.

כמה זמן נמשך הטיפול קוגניטיבי התנהגותי – CBT?

כפי שצוין בהקדמה, שיטת הטיפול CBT נחשבת לטיפול קצר מועד. בדרך כלל הטיפול כולל בין 12—20 פגישות בתדירות של פעם בשבוע. מטופלים רבים חוזרים לשיחות חיזוק וריענון כעבור מספר חודשים. מחקרים הראו שאדם שעבר בהצלחה טיפול CBT יתמודד עם גל חדש של הדיכאון טוב יותר ממטופלים שלא טופלו עם טיפול CBT.
משך הטיפול CBT יכול להשתנות לפי:

• סוג ההפרעה
• עצמת הסימפטומים
• משך הזמן שהתסמינים נמשכים
• תגובה לטיפול CBT
• השקעת המטופל בתוכנית הטיפולית
• מורכבות החיים של המטופל

לסיכום

טיפול קוגניטיבי התנהגותי-CBT התפתח תחילה כטיפול למצבי דיכאון וחרדה. בהדרגה השימוש בו התפתח לכיוונים של אבחנות פסיכיאטריות שונות ומצבים פסיכולוגים רבים. היותו טיפול קצר מועד עם יעדים ברורים ופרוטוקולים טיפוליים ספציפיים משך מטפלים ומטופלים לשיטה זאת. עבודות מחקריות רבות הוכיחו וממשיכים להוכיח, את יעילות הטיפול CBT.
פרופ’ גרינהאוס משתמש ב-CBT שנים רבות ורואה בטיפול זה טיפול משלים לטיפול התרופתי, אפילו במצבים של אבחנות פסיכיאטריות מורכבות. בשיתוף הצוות של מיינד קליניק, פרופ’ גרינהאוס מקדם את הטיפול ב CBT במטופליו.

מקורות

• The feeling Good Handbook David D. Burns M.D
• Cognitive Therapy Judith S. Beck
• Cognitive Therapy of Depression Aaron T. Beck

קרא עוד : חוות דעת פסיכיאטרית

קרא עוד : טיפול בדיכאון