וולבוטרין (WELLBUTRIN)
כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס
וולבוטרין (WELLBUTRIN) מכיל את החומר בופרופיון (BUPROPION). התרופה יצאה לשוק האמריקאי בשנת 1985 ובהמשך גם בישראל. בעולם היא נמכרת בשמות רבים, בישראל היא נמכרת כוולבוטרין או כזיבן (ZYBAN).
במאמר זה אתייחס לנקודות החשובות בטיפול בוולבוטרין. המאמר מיועד לתת הדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או לקריאת עלון למטופל שמצורף לתרופה.
באילו מצבים קליניים משתמשים בוולבוטרין וכיצד נוטלים את התרופה?
וולבוטרין נמצא בשימוש במצבים הקליניים הבאים:
- דיכאון מג’ורי
- דיכאון מג’ורי של ההפרעה הביפולרית
- דיסתימיה
- כחיזוק של תרופות נוגדות דיכאון אחרות במצבים עמידים לטיפול
- טיפול בהפרעות מיניות משניות לטיפול עם נוגדי דיכאון אחרים
במצבים של דיכאון עם אנרגיה נמוכה או עם עייפות יתר הטיפול בוולבוטרין יכול לשפר את התלונות הפיזיות של המטופל.
וולבוטרין נמכר בשוק בצורה של כדורים בשחרור מושהה בשם וולבוטרין-XR. הכדור המושהה מאפשר טיפול פעם ביום. הוא נמכר בכדורים של 150 ושל 300 מג’. מומלץ להתחיל עם המינון של 150 מג’ וליטול בשעות הבוקר. במידה ואין שיפור תוך 10 ימים מומלץ להעלות ל 300 מג’. אפשר לשקול עליה ל 450 מג’ במידה ואין שיפור במצב הקליני. חל איסור לעלות מעל 450 מג’ (ראה תופעות לוואי של הטיפול).
מה הוא מנגנון הפעולה של וולבוטרין?
וולבוטרין מעקב את הקליטה החוזרת של שני מוליכים עצביים חשובים במוח, נוראפינפרין ודופמין. לתרופה מטבולית פעיל (תוצר פירוק) בשם הידרוקסיבופרוביות. תוצר פירוק זה פעיל קלינית ומעקב את הקליטה החוזרת של נוראפינפרין בלבד.
האם וולבוטרין מגביר מחשבות אובדניות ומעשים אובדניים?
בעלון של כל התרופות נוגדות דיכאון, כולל של וולבוטרין, רשומה אזהרה המציינת שוולבוטרין יכול לגרום להופעה או החמרה של מחשבות אובדניות. יש לציין זאת בפני מטופל כאשר הוא מתחיל טיפול עם תרופה נוגדת דיכאון. המציאות הקלינית מראה שלמעשה תרופות נוגדות דיכאון מקטינות את הסיכון האובדני ושהשימוש בתרופות אלו מונע במידה ניכרת התאבדויות. הפרקטיקה הקלינית המקובלת כוללת מעקב רפואי של כל מטופל המתחיל טיפול עם תרופות נוגדות דיכאון.
כמה זמן עד שוולבוטרין מתחיל להשפיע?
המעבר ממצב דיכאוני למצב מאוזן מתרחש בהדרגה. מקובל לומר למטופל שההשפעה הקלינית של וולבוטרין מורגשת בעוצמה בין 2-6 שבועות מתחילת הטיפול. הסימנים הראשונים של השינוי הם חיצוניים, האדם מטפל בעצמו טוב יותר, הוא מוטרד פחות מסימפטומים של חרדה, הוא מתחיל לאכול, לישון טוב יותר ונפתח לסביבה. בהמשך מתרחשת הקלה בתחושה הפנימית של הדיכאון, החרדה, או הכאב הנפשי, ובעומס המחשבות המטרידות והפסימיות. השינוי הבולט בתחושות ובמחשבות מורגש בעצמה תוך 4-8 שבועות מתחילת הטיפול.
מהן הנקודות החשובות בטיפול עם וולבטרין?
- מומלץ להתחיל טיפול עם וולבוטרין במינונים נמוכים ולהגיע למינון טיפולי בצורה הדרגתית.
- חולים גריאטריים רגישים יותר להשפעות של התרופה לכן יש לעלות מינון בזהירות.
- יש להזהיר את המטופל מהאפשרות של הופעה או החמרה של מחשבות אובדניות או מחשבות תוקפנות. לכן, מומלץ להיות במעקב פסיכיאטרי.
- וולבוטרין יכול לגרום לקשיי הירדמות לכן מומלץ ליטול וולבוטרין בשעות הבוקר, ללא קשר עם ארוחות.
- תופעות הלוואי מורגשות יותר בתחילת הטיפול וחולפות בהמשך הטיפול. לעיתים רחוקות נדרש להפסיק את הטיפול.
- אין להפסיק את הטיפול בוולבוטרין באופן פתאומי. הפסקת טיפול חייבת להתבצע בהדרגתיות כדי למנוע תסמיני גמילה.
- שימוש בו זמנית של מספר תרופות פסיכיאטריות, כולל וולבוטרין, יכול להוביל להגברת תופעות הלוואי. לכן מומלץ למטופל להיות בקשר שותף עם הפסיכיאטר המטפל.
מהן תופעות הלוואי של התרופה וולבוטרין?
השפעות על מערכת העצבים המרכזית.
- הפרעות שינה – דיווחים על קשיים בהירדמות, סיוטי לילה ועייפות שכיחים בתחילת הטיפול.
- כאבי ראש
- אי שקט, רגזנות, החמרה של הדיכאון
- עקב השפעותיו על דופמין יכול להחמיר פסיכוזה
- הופעת פרכוס (שכיחות של פחות מ 1%) עם מינונים מעל 450 מג
השפעות על תפקוד מיני:
הפרעות בתפקוד המיני שכיחות בזמן דיכאון. מקובל לומר שכאשר הדיכאון חולף הסימפטומים הקליניים משתפרים וזה כולל שיפור בתופעות לוואי מיניות. במידה וההפרעות נמשכות אחרי הטבה קלינית, הסיבה, קרוב לוודאי, תהיה השפעה תרופתית שלילית על התפקוד המיני.
תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה SSRI או SNRI גורמות להפרעות בתפקוד המיני בשכיחות גבוה. לעומת זאת, לוולבוטרין שכיחות נמוכה של תופעות לוואי בתפקוד המיני. מחקרים מראים שוולבוטרין אף יכול לשפר תפקוד מיני. הוא גם יכול להשפיע בחיוב על התפקוד המיני כתוספת לטיפול עם תרופות מקבוצת SSRI או SNRI.
למרות האמור, וולבוטרין יכול לגרום להפרעות בתפקוד מיני. ההפרעות אלו הן בדרך כלל זמניות וחולפות לאורך הזמן.
שכיחות נמוכה של תופעות אנטי קולינרגיות (משניות להשפעת התרופות על קולטני אצטיל קולין)
- יובש בפה
- עצירות
- טשטוש ראיה
- הזעת יתר
השפעות על מערכת הלב וכלי הדם
- עלייה בלחץ הדם
- דפיקות לב
הפרעות במחזור הנשי
תופעות לוואי אחרות
- תגובה אלרגית שלעיתים רחוקות יכולה להיות מורכבת
- עלייה בתדירות של מתן שתן
- התקרחות
- הזעות
- ירידה בתיאבון וירידה במשקל
מהן הסימפטומים של הפסקה פתאומית של וולבוטרין?
מומלץ לבצע הפסקה הדרגתית של התרופה כדי למנוע סימפטומים של הפסקת התרופה (withdrawal symptoms). התופעות של ההפסקה הפתאומית מופיעות בין 7-1 ימים אחרי הפסקת הטיפול ויכולות להימשך עד שלושה שבועות.
- סחרחורת
- עייפות
- בחילות והקאות
- תחושת איטיות מנטלית ומוטורית
- כאבי ראש, חום, הזעות וצמרמורות
- הפרעות שינה וחלומות עם סיוטיים
- תחושת “חשמל” בגפיים
- חרדה ובלבול
- מצבים נדירים של מאניה או היפו מאניה
מהן האינטראקציות של וולבוטרין?
וולבוטרין הינה תרופה עם אינטראקציות בין תרופתיות רבות. אין זו סיבה שלא להשתמש בתרופה, אלא להיות מודעים לאפשרות זאת. על הרופא המטפל להיות בקיא בהשפעות התרופה.
וולבוטרין עובר פירוק בכבד על ידי אנזים בשם ציטוכרום 6B2 . רמתו מושפעת על ידי תרופות אחרות המעכבות או המזרזות את הפעילות של אנזים זה. תרופות נוגדות דיכאון (כמו פקסט, לוסטרל, פרוזק, ורמוטיב) ותרופות נוגדות אפילפסיה הן בין התרופות שיכולות להשפיע על הרמה בדם של וולבוטרין.
וולבובטרין בעצמו מעקב את הפעילות של אנזים אחר בכבד בשם 6D2. השפעה זו גורמת לעלייה בדם של תרופות רבות אחרות העוברות פירוק על ידי אנזים זה. על הרופא המטפל לוודא אינטראקציות אפשריות כאשר מחליט להמליץ על וולבוטרין כטיפול.
חל איסור לשלב וולבוטרין עם תרופות מקבוצת ה MAOI (כפי שאסור עם יתר התרופות נוגדות דיכאון) עקב סיכון לאינטראקצות מורכבות.
האם אפשר להשתמש בוולבוטרין בזמן היריון או הנקה?
הסיקור של השימוש בהיריון של תרופה זו נעשה בצורה של מאמר כללי. על כל מטופלת להתייעץ עם רופא פסיכיאטר מומחה או טרטולוג לפני החלטה לגבי שימוש בתרופה בזמן היריון או הנקה.
וולבוטרין נמצה בשימוש קליני כמעט 40 שנה. הידע המצטבר מצדד בעובדה שאין לו השפעה שלילית על העובר, לא בתחילת היריון ולא בסוף ההיריון. בדיקה של רמות התרופה בדם בזמן היריון לא מראות על שינויים משמעותיים בהשוואה לרמה שלפני הכניסה להיריון. לכן אין צורך לבצע התאמה במינון בהיריון.
וולבוטרין מופרש בכמות קטנה לחלב אם לכן שימוש בו מותר בהנקה. כמו עם כל תרופה המשפיעה על המוח ומופרשת לחלב יש לעקוב אחרי מצב התינוק במובנים של ערנות, אכילה ושינה.
איך פרופ’ גרינהאוס משתמש בוולבוטרין בקליניקה שלו?
קיימים היום סוגים שונים של תרופות נוגדות דיכאון. בחירת התרופה המתאימה יותר למטופל דורשת התחשבות בסימפטומים הקליניים של המטופל, בהיסטוריה של התרופות שהוא קיבל עד עכשיו והניסיון של הפסיכיאטר המטפל. פרופ’ גרינהאוס משתמש בוולבוטרין במצבים בהם קיימת תמונה קלינית הכוללת עייפות וקושי לבצע פעולות של היום יום ושאין הפרעות שינה בולטות. פרופ’ גרינהאוס משתמש בוולבוטרין לנוכח תופעות לוואי מיניות של תרופות אחרות. אפשרות נוספת של השימוש בוולבוטרין בקליניקה של פרופ’ גרינהאוס מתעוררת כאשר יש צורך לשלב תרופות הפעילות על מנגנונים ביולוגים נוספים. לדוגמה תרופה שפועלת על הקליטה החוזרת של סרוטונין כמו ציפרלקס, עם תוספת של וולבוטרין הפועל על הקליטה החוזרת של דופמין. כך מתקבלת פעולה רחבה יותר על קולטנים במוח.
סיכום
וולבוטרין תרופה נוגדת דיכאון הנמצאת בשימוש כבר 4 עשורים. היא נחשבת לתרופה יעילה שמבחינה קלינית מדרבנת לפעילות ומשפרת תופעות של עייפות וחוסר מרץ. לוולבוטרין פרופיל של תופעות לוואי שהוא יחסית קל אבל אינטראקציות בין תרופתיות מרובות. מומלץ להיות במעקב של פסיכיאטר מטפל כאשר נוטלים וולבוטרין.
כותב המאמר: