קטטוניה – Catatonia

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

קטטוניה מוכרת גם בשם מצב קטטוני- היינה תופעה קלינית פסיכיאטרית ייחודית המאופיינת בקיפאון מוטורי ורגשי. בקטטוניה קיים ניתוק הקשר בין האדם וסביבתו וחוסר תגובה לגירויים מהסביבה. קיימת גם התנהגות שונה מהרגיל עם תגובות לא צפויות ואף מסוכנות לעצמם או לסביבתם. קטטוניה הינה תופעה קלינית הדורשת טיפול במסגרת אשפוז. למרות שקטטוניה נחשבת מסוכנת לחיים של המטופל ניתן לטפל בא ביעילות ועם תוצאות קליניות טובות.

מהי קטטוניה?

המאפיינים המרכזיים של קטטוניה כוללים הפרעה בהתנהגות הפסיכומוטורית (של החשיבה ושל תנועות הגוף) שיכולים לכלול ירידה בפעילות המוטורית, התייחסות מינימלית או לא קיימת לבודק והתנהגויות מוטורית מוגזמות או ייחודיות.

קיים דיון קליני נוקב סביב השאלה האם קטטוניה הפרעה נפרדת מהפרעות אחרות. הספר המעודכן-DSM-5-TR של האבחנות הפסיכיאטרית של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי מציין שקטטוניה אינה הפרעה קלינית נפרדת. היא מופיעה כחלק מאבחנות כמו דיכאון מג’ורי, סכיזופרניה, הפרעה אוטיסטית, ומצבים רפואיים כמו סיבוכים של סרטן ומחלות אימונולוגיות.

מה הם הסימנים והסימפטומים של קטטוניה?

המאפיינים הקליניים של קטטוניה כוללים: שינויים בקשר לסביבה, תגובות מילוליות משונות בעת הבדיקה ולהפרעה בתנועתיות. בנוסף לסימפטומים ולסימנים שמתוארים בהמשך, בקטטוניה קיימים סימפטומים וסימנים ספציפיים של המחלות הבסיסיות. מחלות כמו דיכאון מג’ורי, סכיזופרניה, הפרעה ביפולרית, מחלה נוירולוגית ועוד.

כדי לאבחן קטטוניה נדרשת נוכחות של לפחות שלושה מהתופעות הקליניות הבאות:

• קהות חושים ניכרת (Stupor): המטופל נמצא בתוך עולמו הפנימי ולא מגיב לסביבה וגם לא מודע למתרחש בסביבתו. המטופל שוכב במיטה מביט לחלון, לא מדבר ולא אוכל. עושה את צרכיו במיטה.
• קטלפסיה (Catalepsy): המטופל מחזיק בתנוחה לא נוחה כמו למשל להחזיק זרועה מורם לדקות ארוכות.
• גמישות שעווה (Waxy flexibility): התנגדות גמישה לתנועות מוכתבות למטופל בזמן בדיקה
• אילמות (Mutism): המטופל לא עונה לשאלות או עונה עם מספר מילים בלבד
• נגטיביות (Negativism): לא מגיב להוראת הניתנות על ידי הבודק
• תנועות מוגזמות (Posturing): מחזיק תנוחות כנגד הטבע לדקות ארוכות. המטופל עומד בפינה חשוכה של החדר עם ראשו מורכן לשעות רבות.
• מנייריזם (Mannerism): המטופל עושה תנועות לא רגילות ומשונות עם הגוף. המטופל יושב על כיסא ומזיז את אצבעותיו לזמן ממושך בלי הפסקה
• סטראוטיפיות (Stereotypy): תנועות מרובות ללא מטרה ברורה
• אגיטציה (Agitation): אי שקט מוטורי. החולה מתהלך בחדר הלוך ושוב ללא מטרה ברורה, עם סימנים של אי שקט נפשי
• עוויות פנים (Grimacing)
• חיקוי מילים (Echolalia): המטופל חוזר על הנאמר על ידי הבודק, חזרה של מילים או של משפטים שלמים. הבודק אומר “איזה יום היום?” והמטופל חוזר על אותה שאלה בלי לתת תשובה.
• חיקוי תנועות (Echopraxia): חיקוי של תנועות הבודק. הבודק מגרד את ראשו והמטופל מחקה אותו.

מה הן הסוגים השונים של קטטוניה?

ניתן להגדיר שלושה סוגים של קטטוניה לפי רמת הפעילות המוטורית שלהן:

• קטטוניה עם האטה מוטורית (קטטוניה היפו קינטית). החולה שוכב במיטה, ערני, לא מגיב לסביבה ועושה את צרכיו במיטה
• קטטוניה של אי שקט מוטורי (היפרקינטית). המטופל מתהלך הלוך ושוב ללא מטרה, יכול להיות תוקפני כלפי עצמו או הסביבה ומדבר בצורה לא מובנת
• קטטוניה מעורבת. החולה עם קטטוניה יכול לעבור במהירות וללא סיבה ברורה ממצב של חוסר תנועה למצב של אי שקט מקסימלי

מהי התסמונת של קטטוניה ממארת (Malignant Catatonia)?

במצבים קליניים קיצוניים של קטטוניה המערכות הביולוגיות של האדם השולטות על ויסות חום הגוף, תקינות פעילות הלב ושמירה על לחץ הדם ועל פעילות בלוטות הזיעה משתבשת. החולה יכול לפתח חום מאוד גבוה, להראות שינויים ניכרים בדופק ובלחץ הדם וגם להזיע רבות. במצב זה קיים סיכון ממשי לחיי המטופל ועליו לקבל טיפול דחוף במסגרת אשפוז.

מהו דיכאון קטטוני?

כחלק מהסימפטומים הקליניים המאפיינים דיכאון קליני מג’ורי קיימים שינויים בפעילות המוטורית של המטופל, לרוב לכיוון ההאטה המוטורית. במצבים קיצוניים האטה זאת יכולה להגיע למצב משתק ולמלא את הקריטריונים של קטטוניה. במצב זה תהליך שהחל כדיכאון קליני מג’ורי מפתח מאפיינים של קטטוניה. בעבר מצב קליני זה היה קרוי קהות רגשית קיצונית (Depressive Stupor). הטיפול בדיכאון עם קהות רגשית קיצונית דורש התייחסות לתופעת הבסיסית של הפרעה במצב הרוח.

מה הן הגורמים לקטטוניה?

קטטוניה הינה תסמונת קלינית נדירה והיא מאובחנת לרוב במסגרת בית חולים. הסיבות לקטטוניה לא ברורות אבל מוכרים גורמים המעלים את הסיכוי להופעת הסינדרום, גורמים אלו הן:

• הפרעות פסיכיאטריות כמו סכיזופרניה, דיכאון מג’ורי והפרעה ביפולרית. קטטוניה הינה חלק מהתסמינים החריפים של הפרעות אלו
• הפרעות נוירולוגיות כמו דלקת במוח (encephalitis), גידולים במוח, אפילפסיה, מצב לאחר שבץ מוח ומחלת הפרקינסון
• הפרעות נוירו התפתחותיות כמו הסינדרום האוטיסטי
• שימוש בסמים העשויים לפגע בתפקוד של מערכת העצבים המרכזית
• מצבים רפואיים כמו זיהומים מפושטים, מחלות של המערכת האימונית, הפרעות בתפקוד בלוטת התריס והפרעות במלחים בגוף.
• גורמים גנטיים משפחתיים ותסמונת דאון
• טראומה נפשית במיוחד מצבים של טראומה מינית וטראומה פיזית קשה
• גורמים סביבתיים כמו בידוד חברתי ואשפוז

איך מאבחנים קטטוניה?

האבחנה של קטטוניה מתבססת על נוכחות של 3 או יותר מהתסמינים הקליניים הייחודיים של הסינדרום. כחלק מהאבחון יש לבצע אבחנה מבדלת כדי להגדיר מה הוא הסינדרום הבסיסי (דיכאון, סכיזופרניה, הפרעה ביפולרית, תסמונת נוירולוגית, ועוד) הגורם לקטטוניה. במידה ומחלה נוירולוגית או גופנית נחשדת יש לבצע את הבדיקות המתאימות לאבחון התופעה.

איך מטפלים בקטטוניה?

• טיפול סיעודי ודיאטני. בשלב החריף של קטטוניה. חולים קטטוניים יכולים לשכב במיטה ולא לבצע אף פעולה למען עצמם. לכן טיפול סעודי צמוד חשוב למניעת זיהומים, פגיעה עצמית, פצעי לחץ, התייבשות ועוד.
• טיפול תרופתי עם בנזודיאזפינים. תופעה מעוד מעניינת הינה התגובה המהירה לטיפול בהזרקת בנזודיאזפינים, כמו לוריוון ווליום, לווריד. חולים עם קטטוניה מגיבים בצורה מהירה, למספר שעות, להזרקה תוך וורידית של חומרים אלו. חולה ששוכב במיטה, לא מתקשר עם הסביבה, לא אוכל ולא שוטה ועושה את צרכיו במיטה, משתנה ב 180 מעלות אחרי הזרקת החומר. אחרי העירוי הוא מתחיל לאכול, מוכן להתקלח ומספר את אשר הוא חווה בזמן הקטטוניה. בעזרת הזרקת חומר זה ניתן לחדד את האבחנה ולקבל תיאור של מחשבות שווא או הלוצינציות או של דיכאון משמעותי.
• טיפול עם נוגדי פסיכוזה. הטיפול בתרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים אינו טיפול לטווח ארוך. עם האבחנה היא סכיזופרניה או הפרעה דיכאונית יש להמשיך עם טיפול מתאים. בסכיזופרניה יש להמשיך עם תרופות נוגדות פסיכוזה דרך הפה או בזריקה לשריר. במצב של הפרעה דיכאונית יש להמשיך בשילוב של תרופה נוגדת דיכאון ביחד עם תרופה נוגדת פסיכוזה
• טיפול בנזעי חשמל-ECT. הטיפול בנזעי חשמל הינו טיפול מומלץ במצבים קטטוניים ויכול להיות טיפול מציל חיים. במאמרים נוספים באתר מסביר פרופסור גרינהאוס את יסודות הטיפול בנזעי חשמל. נדרשים בים 6-12 טיפולים של נזעי חשמל כדי לבסס תגובה קלינית טובה. לעיתים קרובות מומלץ להמשיך בסדרה של טיפולים גם אחרי ההבראה. שיטה זאת נקראת טיפול בנזעי חשמל החזקתים. סידרה החזקתית של טיפול פעם בחודש יכולה להימשך מספר חודשים ולפעמים גם עד מספר שנים.
• המשך טיפול תרופתי. אחרי השלב החריף של המחלה הטיפול ההמשכי יהיה תלוי באבחון של התופעה הקלינית העומדת בבסיס התופעה. טיפול בתרופות נוגדות פסיכוזה בסכיזופרניה, בתרופות נוגדות דיכאון ונוגדות פסיכוזה בדיכאון פסיכוטי או תרופות לייצוב מצב הרוח במצבים ביפולריים.
• טיפולים פסיכו סוציאליים. אחרי הטבה קלינית ראשונית יש מקום להעריך את המצב הפסיכוסוציאלי של האדם ולדאוג לצרכיו האישיים, המשפחתיים, תעסוקתיים וסביבתיים. הטיפול יכול להיות לאדם עצמו או למשפחתו (כולל בן או בת הזוג).

סיפור הצלחה בקליניקה

משה (שם בדוי) הינו בחור בן 22 שעלה לארץ מספר חודשים לפני אשפוזו. כחודש לפני האשפוז החל לדבר על אנשים בסביבה שרוצים את רעתו ואפילו שמע קולות של אנשים הרוצים להורגו. עקב חרדה קיצונית פנה למיון בית החולים ואושפז. במהלך השבוע הראשון של האשפוז החל להסתגר ולהישאר במיטה שעות ארוכות. הפסיק לאכול ולדבר עם אחרים. מבטו התמקד בחלון חדרו בלי לומר מדוע. הוא לא שלט על הסוגרים וצוות סעודי היה חייב לטפל בו סביב השעון. בבדיקה הקלינית לא ענה לשאלות פרופסור גרינהאוס. לפעמים חזר מילה במילה לשאלה של שפרופסור גרינהאוס. אם נשאר לבדו היה עושה תנועות עם הידיים ופרצופים. לא נתן הסברים לתופעה.

פרופסור גרינהאוס הזריק לו לווריד חומר בשם לוריוון . תוך פחות מ 10 דקות התרופה גרמה לשינוי מהותי במצבו. הוא החל לדבר והסביר שמבטו מרוכז בחלון מאחר וקולות אמרו לו שאנשים יבואו להורגו ויכנסו למחלקה דרך החלון. אחרי הזריקה החל לאכול והסכים להתקלח. ההשפעה החיובית הזאת נמשכה כ 4 שעות. בהדרגה שקע שוב במצב קטטוני. פרופסור גרינהאוס המשיך להזריק לוריוון לווריד למשך שבוע ימים עד שטיפולים אחרים סייעו להבריא את המצב הקליני.

עקב האבחנה של סכיזופרניה פרופסור גרינהאוס החל סדרה של טיפול בנזעי חשמל מלווה תרופות נוגדות פסיכוזה. אחרי 10 טיפולים מצבו השתפר מאוד והטיפול הופסק. המשיך טיפול עם תרופה בשם זיפרקסה, תרופה עם השפעות נוגדות פסיכוזה. המטופל נשאר במעקב של פרופסור גרינהאוס למשך שנה. התסמינים לא חזרו. המטופל עבר לטיפול בקהילה.

סיכום

קטטוניה אינה אבחנה פסיכיאטרית נפרדת אלה תת סעיף של מצבים קליניים כמו סכיזופרניה, מחלת הדיכאון או תסמונת נוירולוגית. קטטוניה מקבלת התייחסות נפרדת עקב הסימפטומים הקליניים הייחודיים שלה. קטטוניה יכול להיות מצב קליני הדורש התייחסות דחופה עקב האפשרות שהוא יהפוך למצב קליני מסוכן לחיים או מסוכן לסביבה. תגובת הקטטוניה להזרקה של תרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים מרשימה ומאפשר אבחון מדויק יותר ואף טיפול לטווח קצר. טיפול בתרופות נוגדות פסיכוזה או בנזעי חשמל יעילים בטיפול של קטטוניה. הטיפול ההמשכי של קטטוניה תלוי בתסמונת הבסיסית הגורמת לתופעה.