מלנכוליה
כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס
המילה מלנכוליה (MELANCHOLY) מגיעה אלינו מהיוונית והיא מתורגמת ל “מרה שחורה”. הרפואה היוונית, במיוחד היפורקרטס וגלנוס, הסבירו את המחלות כחוסר איזון בין נוזלים בגוף להם ניתן השם “מרות”. מרה שחורה הינה אחת מארבעת הליחות שהרפואה היוונית תיארה בעת העתיקה והיא נקשרה לטמפרמנט (מזג) הבסיסי של האדם. עודף מרה שחורה נקשר למצב רוח ירוד ולמלנכוליה.
בעת העתיקה השתמשו במילה מלנכוליה כדי לתאר מצבי דיכאון חמורים יותר עם תופעות גופניות רבות ולעיתים גם מחשבות לא מציאותיות והלוצינציות. באבחון המודרני מפרידים בין האבחנה של מלנכוליה והאבחנה של דיכאון עם תופעות פסיכוטיות.
מה הן המאפיינים הקליניים של מלנכוליה ואיך מאבחנים אותה?
לפי ה DSM-5- TR שהוא ספר האבחנות הפסיכיאטריות של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי, מלנכוליה (דיכאון עם מאפיינים מלנכוליים) הינה אחת מצורות הדיכאון.
מטופלים עם מלנכוליה מדווחים על הסימפטומים הטיפוסיים של דיכאון מג’ורי ובנוסף מהסימפטומים שיתוארו בהמשך. מלנכוליה נחשבת לדיכאון בדרגה חמורה יותר. המאפיינים הספציפיים של מלנכוליה הם:
- היעדר תחושה של הנאה מכלל או כמעט כלל הפעילויות שהאדם מבצע
- חוסר תגובה חיובית לאירועים שבדרך כלל היו משמחים את אותו אדם
- דיכאון עמוק שמלווה בתחושה של היעדר רגש (ריקנות רגשית)
- דיכאון חמור יותר בשעות הבוקר
- התעוררות מוקדמת של לפחות שעתיים לפני השעה הרגילה בה האדם מתעורר
- אי שקט ניכר או האטה מנטלית ומוטורית ניכרת
- היעדר תיאבון או ירידה משמעותית במשקל
- רגשות של אשמה שאינן תואמות
המטופל שסובל ממלנכוליה מדווח שהוא חסר יכולת להתרגש או ליהנות. דברים שבדרך כלל מעניינים אותו או שגורמים לו להנאה “לא מזיזים לו” בזמן הדיכאון המלנכולי. מטופלים יכולים להגדיר את המצב בצורה של “אין לי רגשות, הלב ריק” או “אנשים שאני מאוד אוהב כיום אני לא מרגיש אליהם כלום”. מאחר ומטופלים עם מלנכוליה סובלים מדיכאון עמוק הם נמצאים בסיכון מוגבר להתאבדות.
מה הן הסיבות למלנכוליה?
למרות שמלנכוליה שכיחה יותר בגיל השלישי היא לא פוסחת על צעירים או אנשים בגיל העמידה. אירועי חיים יכולים להוות מעין זרז לתופעה הקלינית, אך גורמים ביולוגים הם החשובים במצב הקליני. ממצאים חריגים ברמות הורמונים בגוף ובמנגנוני השינה שכיחים מאוד במלנכוליה. ממצאים אלו יכולים לעזור באבחון של התופעה אך אינם מכוונים את הטיפול.
כמו במצבי דיכאון אחרים קיימים במלנכוליה גורמי תורשה של מחלת הדיכאון. לעיתים קרובות מאובחנים דיכאון או הפרעה ביפולרית בבני משפחה של הסובל ממלנכוליה.
איך נראה המטופל הטיפוסי שסובל ממלנכוליה?
הבדיקה הקלינית של אדם עם מלנכוליה מגלה את הדברים הבאים (באופן חלקי או מלא):
- האדם הסובל ממלנכוליה נוטה להיות מבוגר יותר. הוא עושה רושם חולה עם מבט של עצב או של חוסר רגש
- הוא נראה רזה לפעמים עד כחוש
- הוא מתנועע באטיות ודיבורו לא ספונטני. הוא נוטה לדבר מעט ולהעלות תלונות על מצבו נפשי הרעוע ועל תפקוד לקוי של גופו.
- הוא יושב בכיסא וכמעט לא משנה תנוחה
- הפנים שלו מביעות סבל או נטולות הבעה
- הוא מתלונן על עצירות ועל חוסר תיאבון
- הוא אוכל מעט ומתלונן על כך שלאוכל אין טעם ואפילו טעם רע
- חוש הריח נחלש ולפעמים הוא סובל מריחות לא נעימים
- הוא מבטא קהות רגשית ולמרות שמרגיש רע אין לו תופעות כמו בכי
- הוא מדווח על קשיי שינה ועל תחושה שהוא לעתים לא ישן כלל. הסובבים אותו יכולים לחלוק על דיווח זה אבל המטופל מתעקש על כך שהשינה לא מרעננת בכלל
- עולמו צר. הוא מתקשה להתרכז ולא מתעניין בפוליטיקה, בעיתונים, או בימי הולדת או חגיגות משפחתיות
- סה”כ הוא חש שרע לו מאוד. מדווח על סבל נפשי גדול. הוא יכול לדווח על תחושות של אשמה עד כדי אשמה לא מציאותית
- הוא חש ייאוש ממצבו ויכול לחשוב שאין טעם להמשיך לחיות. במצב זה קיים סיכון לאובדנות
איך מטפלים במלנכוליה?
הטיפול הראשוני של מלנכוליה כולל הערכה רפואית ופסיכיאטרית מלאה עם ביצוע של בדיקות דם מקיפות כדי לוודא שאין סיבות אורגניות לתופעה ושאין אנמיה או חוסרים של וויטמינים או חומצה פולית.
עקב מצבו הירוד המטופל יכול להזדקק לטיפול במסגרת אשפוזית. הצורך באשפוז מתעורר במידה ומצבו הגופני של המטופל ירוד מאוד או שהוא נזקק לטיפול סעודי להזנה או לשמירה עקב מחשבות אובדניות.
הטיפול התרופתי כולל שילוב של תרופות נוגדות דיכאון (מקבוצת ה SSRI או ה SNRI- ראה כתבות על טיפול בדיכאון באתר) משולבות עם תרופות נוגדות פסיכוזה. תרופות אלא נמצאות בשימוש כחיזוק של התרופות נוגדות דיכאון במיוחד במצבים של דיכאון חמור או דיכאון עם חשיבה אובדנית.
טיפולים נוספים שיכולים לסייע בטיפול של מלנכוליה (לרוב משולב עם טיפול תרופתי) כוללים:
- טיפול בגרייה מגנטית הינו טיפול יעיל לדיכאון ומשפר את המצב הקליני ב 50-60% מהמטופלים. הטיפול מתבצע על ידי רופאים או אנשי צוות שעברו הדרכה בטיפול בגרייה מגנטית. הטיפול מתבצע בעזרת ציוד מיועד לגרייה מגנטית. פרופסור גרינהאוס מוכר כמומחה בטיפול בגרייה מגנטית והוא מבצע טיפול זה בקליניקה שלו בתל אביב.
- טיפול בקטמין (ראה מאמר על טיפול בקטמין באתר) או באסקטמין. קטמין הוא חומר הרדמה הנמצא בשימוש שותף ברפואה. כבר מעל 15 שנה שהוא נמצא יעיל מאוד בטיפול של הסוגים השונים של דיכאון כולל במלנכוליה. מחקרים מראים שלקטמין השפעה מהירה וטובה על רמת הדיכאון וגם מקטין את חומרת המחשבות האובדניות. אפשר לטפל בקטמין בצורה של משאף (החומר הפעיל הוא אסקטמין) ובצורה של עירוי לווריד. הטיפול במשאף מתבצע במסגרת של קופות חולים. הטיפול בעירוי מתבצע על ידי פרופסור גרינהאוס במרכז רפואי אסותא רמת החייל
- טיפול בנזעי חשמל (ראה מאמר על טיפול בנזעי חשמל-ECT באתר של פרופסור גרינהאוס). הטיפול בנזעי חשמל נחשב לטיפול היעיל ביותר במקרים של מלנכוליה. טיפול זה מתבצע במסגרת בתי חולים גם באשפוז וגם באופן אמבולטורי. הטיפול כולל הרדמה כללית קצרה והוא יכול להשפיע על הזיכרון לטווח קצר. לרוב ההשפעה על הזיכרון חולפת בהפסקת הטיפול. למרות שאנשים מהססים להסכים לטיפול בנזעי חשמל יש לזכור שטיפול זה יכול להיות מציל חיים.
הטיפול הפסיכותרפי של מלנכוליה
בשלבים החריפים של המלנכוליה אין לאדם תובנה לתהליכים נפשיים רגישים אצלו. הוא מרוכז בסבלו ובתחושות האשם שהוא מרגיש. בשלבים אלו הטיפול מיועד יותר לעזור לאדם לבצע את הפעולות הבסיסיות של היום יום, אכילה וטיפוח עצמי.
המשפחה מתקשה להבין את מצב המטופל. במצב האקוטי המטופל נחווה מאוד שונה לאדם שהם מכירים. המשפחה מתמודדת עם מצב בו הקרוב שלהם שקוע בעולמו ומצוקתו וכמעט לא מתייחס לסביבה. הוא תובע יחס ומחזיר מעט מאוד. שיחות עם המשפחה רצויות מאוד בשלב החריף של המחלה. למשפחה תפקיד חשוב בעידוד המטופל לקבלת הטיפולים שמוצעים לו. לעיתים המטופל הוא חסר תובנה ומסרב להתמיד בטיפולים המומלצים.
בשלבים מאוחרים יותר אחרי שהשיפור הקליני מתקדם, הבנת המחלה, הבנת הטריגרים לה, הופכים למוקד של השיחות הטיפוליות. יש לעזור למטופלים לפתח מחדש הרגלי בריאות, להפסיק עישון, ועוד. הטיפול הרגשי יכול להתרכז באספקטים דינמיים של האדם או של משפחתו, בתמיכה בזוגיות, ובדיון על המשך טיפול אחרי השיפור.
מקרה של מלנכוליה שטופל על ידי פרופסור גרינהאוס
לפרופסור גרינהאוס ניסיון רב בטיפול במטופלים הסובלים ממלנכוליה. בשנות עבודתו בבתי חולים פסיכיאטרים ובקליניקה הפרטית שלו הוא טיפל במטופלים רבים הסובלים ממחלת הדיכאון.
לאחרונה הוא טיפל במסגרת הקליניקה שלו בגבר בן 61 נשוי ואב ל 3 ילדים, מהנדס במקצועו, שמעל שנה סבל מדיכאון חמור. הוא טופל במסגרות שונות בטיפולים שונים. נוגדי דיכאון לא שיפרו את מצבו. בבדיקה הראשונית המטופל נראה מבוגר מגילו, רזה מאוד, במצב כללי ירוד. הוא נעזר באשתו כדי למסור את הפרטים על מחלתו שנמשכה מעל שנה. הוא ציין שסובל מכאב נפשי ניכר עם אי שקט בולט שחמור יותר בשעות הבוקר.
המטופל היה משוכנע שלא יישן בכלל, למרות שמבלה שעות רבות במיטה, גם במשך היום. הוא תאר שאין לו עניין בחיים ושום דבר לא גורם לו להנאה. למרות שמאוד קשור לילדיו ונכדיו, בשנה של המחלה דחה את הביקורים שלהם. לטענתו, הפגישות הכאיבו לו נפשית.
אותו חולה עשה בדיקות גופניות רבות, כולל בדיקות במערכת העיכול מאחר והתלונן רבות על עצירות. כל הבדיקות דווחו כתקינות.
פרופסור גרינהאוס אבחן שהמטופל סובל מדיכאון מג’ורי עם אפיונים של מלנכוליה. הטיפול המומלץ כלל תרופה נוגדת דיכאון ותרופה נוספת נוגדת פסיכוזה. פרופסור גרינהאוס הציע לשלב סידרה טיפולית בגרייה מגנטיתTMS-. אחרי שלושה שבועות של טיפול תרופתי עם תוספת של גרייה מגנטית החלה הטבה הדרגתית במצב של המטופל. כעבור חודש נוסף המטופל דיווח על הטבה ניכרת. איכות חייו השתפר מאוד והוא חזר למערכת היחסים הרגילה עם בני משפחתו.
המטופל המשיך בטיפול תחזוקה בגרייה מגנטית למספר חודשים. פרופסור גרינהאוס המליץ להמשיך עם הטיפול התרופתי באופן קבוע.
סיכום
מלנכוליה הינה סוג חמור של הדיכאון המג’ורי. השכיחות שלה גבוהה יותר בגיל השלישי. בנוסף לסימפטומים הרגילים של הדיכאון יש במלנכוליה סימפטומים נוספים שגורמים לדיכאון להיות חמור יותר. מטופלים עם מלנכוליה סובלים לעיתים קרובות מתחושות אשמה משמעותיות וגם מסיכון אובדני מוגבר. לסובלים ממלנכוליה מומלץ להיות בטיפול אצל פסיכיאטר מומחה בתחום. לעיתים קרובות יש צורך באשפוז פסיכיאטרי בשל חומרת הדיכאון.
הטיפול הנכון של מלנכוליה כולל שילוב של תרופות נוגדות דיכאון עם תרופות נוגדות פסיכוזה. טיפולים נוספים יעילים כוללים טיפול בגרייה מגנטית, טיפול בקטמין וטיפול בנזעי חשמל-ECT.
כותב המאמר: