טיפול בקטמין לדיכאון ופוסט טראומה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

לפרופסור גרינהאוס ניסיון רב בטיפול בקטמין למצבים של דיכאון קליני, פוסט טראומה, דיכאון של המחלה הביפולרית (מאניה דפרסיה), דיכאון מעורב בחרדה או OCD, ולתהליכים של גמילה מעישון או סמים. למרות ההתפתחות של הטיפול במצבים פסיכיאטרים קליניים עדיין קיימת קבוצה משמעותית של מטופלים שלא מגיבים מספיק לטיפולים תרופתיים או של פסיכותרפיה. עבור מטופלים שלא מגיבים מספיק לטיפול קיים היום טיפול בקטמין דרך עירוי לווריד.

מה זה קטמין

קטמין הינו חומר הרדמה שנמצא בשימוש קליני שוטף כ – 50 שנה, במיוחד במצבים הדורשים הרדמה קצרה. הוא נחשב לחומר הרדמה עם יעילות רבה נגד כאבים כרוניים. לפני יותר מעשור דווח לראשונה שמתן קטמין במינון נמוך בעירוי לווריד, הוביל לשיפור מהיר בדיכאון קליני ולשיפור מדדי אובדנות. חולים שעליהם נוסה הקטמין היו חולים עם דיכאון מגיורי שלא הגיב מספיק לטיפול התרופתי (דיכאון עמיד לטיפול) וגם בחולים הסובלים מדיכאון ביפולארי (של מאניה דיפרסיה) עמידים לטיפול. חולים אלו דירגו את הדיכאון, לפני קבלת הקטמין, כחמור וכבר 24-48 שעות לאחר העירוי, דיווחו על שיפור מרשים במדדי הדיכאון. מאמרים ראשונים אלו החלו זרם חדש של טיפול בקטמין לדיכאון קליני וכמו כן, טיפול בקטמין לפוסט טראומה PTSD ומצבים קליניים נוספים.

במהלך 2019 ו – 2020 אושר גם אסקטמין ( Esketamine) במשאף כטיפול לדיכאון עמיד. ספרבטו הינו נגזר מקטמין. הטיפול באסקטמין-SPRAVATO נמצא בסל התרופות של ישראל כטיפול למצבים של דיכאון עמיד וניתן לקבל תרופה זו דרך קופות החולים.

עירויי קטמין – השימוש הקליני

הבדיקה הראשונית על היעילות של הקטמין התבצעה דרך עירוי יחיד. החוקרים הבחינו שהשיפור הקליני היה מרשים, אך נשמר רק 4-7 ימים בלבד. כדי להתגבר על מגבלה זו הוחלט לחזור על הטיפול בקטמין בתדירות של פעם או פעמים בשבוע למשך 4-6 שבועות. במקרה הצורך וכדי למנוע את הישנות הדיכאון אפשר לחזור על מתן קטמין כטיפול החזקתי. לרוב משלבים טיפול נוגד דיכאון יעיל ביחד עם הקטמין. העירויים החוזרים שיפרו את יעילות הטיפול והזמנים של הטבה בדיכאון גדלו עד למספר שבועות או מספר חודשים.

הגילוי שחולים עם דיכאון עמיד מגיבים בצורה מהירה לעירוי של קטמין מרשים. הצלחה זו עוררה תגובה מיידית בקהילת המטפלים במחלת הדיכאון. במהלך הזמן נוספו הוכחות שקטמין יעיל גם במצבים קליניים נוספים כפי שנציין בהמשך.

מהו מנגנון הפעולה של קטמין

מנגנון הפעולה של קטמין שונה מזה של תרופות נוגדות דיכאון רגילות. תרופות נוגדות דיכאון רגילות משפיעות על המוליכים הכימיים במוח בשם סרוטונין, דופמין, ונוראפינפרין. לעומת זאת, קטמין משפיע על מערכת של מוליך בשם גלוטמט (Glutamate). למערכת של גלוטמט מספר רב של תת-מנגנונים שהפעלתם או השתקתם גורמת לנרמול של פעולות כימיות רבות במוח. הפעילות על הקולטנים של הגלוטמט מפעילה תהליכים מולקולריים תוך תאים שמובילים את השינוי בתסמינים הקליניים. קרוב לוודאי זו הדרך דרכה משפיע הקטמין באופן מהיר על הדיכאון או על PTSD.

הגילוי שקטמין פועל דרך המערכת של הגלוטמט הוביל להבנות מדעיות חדשות בכל הנוגע לנסיבות המוחיות שגורמות לצורות שונות של דיכאון ו PTSD. קיימות כבר תרופות ניסיוניות הפועלות בדרך זו.

אילו מצבים קליניים מאושר טיפול בקטמין IV

משרד הבריאות בישראל מאשר טיפול בקטמין בעירוי במצבים הקליניים הבאים:

• דיכאון עמיד.
• דיכאון עמיד משולב תסמינים משמעותיים של חרדה או מצב טורדני כפייתי.
• מצבים של דיכאון עמיד של המחלה הביפולרית.
• תסמונת של פוסט טראומה PTSD מורכב (C-PTSD).

לקבלת אישור לטיפול בקטמין, פרופסור גרינהאוס פונה להנהלת בית החולים אסותא רמת החייל לשם קבלת אישור לטיפול בקטמין באירועי דרך תקנה 29-ג של חוק הרוקחות. אישור זה מתקבל תוך מספר ימים. ניתן להתחיל טיפול בקטמין תוך 7-10 ימים אחרי קבלת אישור לטיפול.

איך מתבצע טיפול קטמין בעירוי

פרופ’ גרינהאוס בשיתוף עם המרכז הרפואי אסותא רמת החייל בתל אביב, החל לבצע טיפול בקטמין. לשם קבלה לטיפול צריך לעבור את השלבים הבאים:

1. בדיקת התאמה לטיפול, יש להביא מסמכים רפואיים ובדיקות מעבדה עדכניות. במרפאה מעריכים את המצב ובוררים מי מתאים לטיפול.
2. אישור של טופס 29 ג’ ע”י משרד הבריאות (תהליך קצר דרך מחלקת רוקחות של בית החולים אסותא).
3. חתימה על טופס הסכמה לטיפול בקטמין. יתקבלו לטיפול רק אנשים מעל גיל 18 שיכולים לחתום על טופס הסכמה.
4. התיאום של יום הטיפול וזמן הגעה למרכז הרפואי אסותא רמת החייל נעשה על ידי מנהלת המשרד של פרופ’ גרינהאוס. במהלך הטיפול יפגשו הצוות הרפואי, האחיות הרופא המרדים. הטיפול מתבצע בהנחיית פרופסור גרינהאוס.

הכנה לטיפול בקטמין בעירוי:

1. צום של 6 שעות לפני מועד הטיפול, שתיית מים מותרת עד שעתיים לפני הטיפול.
2. רצוי להביא אוזניות ומוזיקה להאזין בזמן הטיפול.
3. במהלך הטיפול מתבצע ניטור לחץ דם, דופק וסטורציה (רמת חמצן בדם).
4. הקטמין ניתנת בצורה אוטומטית באירועי לווריד.
5. אירועי של קטמין לוריד ניתן במינון של 0.5-2 מ”ג לקילו בפרק זמן של 40-60 דקות דקות. המינון של קטמין נקבע ע”י פרופ’ גרינהאוס בהתאם למשקל של המטופל ולתגובה הקלינית של המטופל.
6. אחרי גמר העירוי המטופל נשאר להשגחה שעה נוספת.
7. תהליך שחרור מבית החולים מתבצע עם מכתב שחרור ולווי של אדם אחר.
8. חל איסור נהיגה למשך 24 שעות לאחר הטיפול.

אילו תופעות לוואי אפשר לצפות בזמן העירוי

קטמין הוא חומר הרדמה שגם משנה תודעה וגורם לתחושת ניתוק בזמן העירוי. הוא ניתן במינון יחסית נמוך. מינון זה גורם לטשטוש ולא להרדמה עמוקה. הטשטוש עובר במהרה אחרי הפסקת העירוי. קטמין נחשב לחומר עם פרופיל בטיחותי גבוה. זה אומר שצפויות מעט מאוד, אם בכלל, תופעות לוואי לטיפול והן חולפות תוך 15-30 דקות מתום העירוי.

מטופלים בודדים מדווחים על תחושות מתח או על חלומות ערים ובמקרים בודדים, על סיוטים. בזמן העירוי המטופל יכול להרגיש: חרדה, תחושות של ניתוק מהסביבה (דריאליזציה), מחשבות קשורות עם טראומות בעבר, ובלבול קוגניטיבי קל. בדרך כלל אין תופעות לוואי הדורשות הפסקת העירוי. במידה ולמטופל חרדה גדולה או שיש שינויים בלחץ הדם, הרופא המרדים יטפל בתופעה.

* הטיפול קטמין בעירוי מתבצע במסגרת פרטית.

מהלך הטיפול

סדרה הראשונית של טיפולי קטמין בעירוי כוללת 4-6 טיפולים. במהלך הטיפול במידה ויש צורך, יתאים פרופסור גרינהאוס את הטיפול התרופתי של המטופל. במצבים מסוימים ימליץ פרופ’ גרינהאוס על המשך טיפול בעירוי קטמין בתדירות נמוכה יותר של פעם ב10-14 יום עד לפעם בחודש-חודשיים במטרה לחזק את ההשפעה של הקטמין.

האם יש נזק מצטבר של השימוש בעירויי קטמין חוזרים?

כאשר הטיפול בעירוי של קטמין מתבצע בדרך המומלצת על ידי פרופ’ גרינהאוס הסיכוי לתופעות לוואי קטן מאוד. פרופסור גרינהאוס ימליץ על בדיקות דם תקופתיות לאלו שממשיכים עם הטיפולים בצורה סדירה.

ידוע שבנוסף לשימוש הרפואי קטמין נמצא בשימוש כ “סם מסיבות”. לכן מטופלים שואלים האם יש סיכון להתמכרות בעקבות עירויים חוזרים של קטמין. הניסיון העולמי מראה שטיפול בקטמין בעירוי לא גורם להתמכרות לתרופה.

מחקר חדש המשווה בין עירויי קטמין וטיפול בנזעי חשמל-ECT

התדמית השלילית של טיפול בנזעי חשמל-ECT גורמת לכך שלעיתים קרובות מטופלים יתקשו או ייסרבו לקבל המלצת הרופא לטיפול זה. במהלך השנים הושווה טיפולים שונים לטיפול בנזעי חשמל בניסיון למצוא טיפול חלופי. ידו של הטיפול בחשמל יצא תמיד על העליונה והטיפול בנזעי חשמל נמצא יעיל יותר מטיפולים אחרים.

במהלך 2023 ו 2024 פורסמו שני מאמרים שהשוו את הטיפול קטמין בעירוי לוריד לטיפול בנזעי חשמל. המחקרים בוצעו במספר מרכזים אוניברסיטאיים. המחקר השווה את התגובה הטיפולים של חולים עם דיכאון קליני שטרם הגיב לטיפול תרופתי (דיכאון עמיד ללא פסיכוזה) לטיפול בעירויי קטמין או לטיפול בנזעי חשמל ECT. החולים חולקו בצורה אקראית לסוג הטיפול. נכללו במחקר חולים מאושפזים וגם אמבולטוריים (שבאו לטיפול מהבית וחזרו לבית כעבור מספר שעות).

טיפול בקטמין התבצע בצורה המקובלת:

• עירויים של 0.5 מג לקילו למשך 40 דקות.
• טיפולים פעמיים בשבוע למשך 3 שבועות.
• מעקב של עד חצי שנה אחרי גמר הסדרה הטיפולית.
• הערכות קליניות תכופות.

הטיפול בנזעי חשמל-ECT כלל:

• שימוש בהרדמה והרפיה כמקובל.
• טיפולים 3 פעמים בשבוע למשך 3 שבועות.
• מיקום חד צדדי של האלקטרודות בנזעי חשמל-ECT.
• טיפול בעוצמה של 6 פעמים שסך הפרכוס.
• מעקב של עד חצי שנה אחרי הסדרה הטיפולית.
• הערכות קליניות תכופות.

ממצאי המחקר הראו:

• נכללו במחקר מעל 350 מטופלים שחולקו באופן אקראי לקבל טיפול בנזעי חשמל-ECT או טיפול באירועי קטמין לווריד.
• 55% ממטופלי קטמין ו41.2% ממטופלי נזעי חשמל-ECT הגיבו בצורה חיובית לטיפולים ומדדי הדיכאון הראו שהם כבר לא בדיכאון בסוף המחקר.
• שיפור במדדי איכות החיים של המטופלים היו זהים בין שתי הקבוצות.
• הטיפול בנזעי חשמל-ECT גרם לירידה קוגניטיבית זמנית חזקה יותר מאשר טיפול בקטמין.
• ההשפעה הקוגניטיבית השלילית של הטיפול בחשמל חלפה כחודש אחרי גמר הטיפולים.
• הטיפול בנזעי חשמל-ECT הוביל לעלייה בכאבים בשרירים של המטופלים. הטיפול בעירוי קטמין גרם ליותר תופעות של ניתוק זמני (ממצא ללא משמעות קלינית).
• מטופלים מאושפזים ואלו עם דיכאון חמור יותר הגיבו טוב יותר לטיפול בנזעי חשמל-ECT.

מחקר זה הינו פורץ דרך. הוא מראה בפעם הראשונה שקיים טיפול-עירויי קטמין – שהוא יעיל יותר מטיפול בנזעי חשמל-ECT במצבי דיכאון עמיד. תוצאות אלו הם דיכוטומיות. מטופלים אמבולטוריים ואלו עם דיכאון יחסית קל יותר הגיבו טוב יותר לקטמין. אלו שהיו מאושפזים או עם מדדי דיכאון גבוהים יותר, הגיבו טוב יותר לנזעי חשמל-ECT. ממצאים של המחקר מוסיפים דרך טיפולית אלטרנטיבית לחולים עם דיכאון עמיד. לאלו עם דיכאון קשה יותר עדיף להפנות לטיפולי בנזעי חשמל-ECT ואלו עם דיכאון קל יותר או שלא נזקקים לאשפוז ניתן להפנות קודם לטיפול בעירויי קטמין לוריד.

מהי התרופה אסקטמין (Spravato)

בשנת 2019 בארה”ב ו ב-2020 בישראל, אושר חומר בשם אסקטמין (Esketamine) (שם מסחרי Spravato )לטיפול בדיכאון עמיד. אסקטמין הינו חומר מאוד דומה ל Ketamine בהבדל שהוא ניתן במשאף לשימוש דרך האף ולא באינפוזיה כמו הקטמין. למעשה כאשר מטופל מקבל טיפול בקטמין, הטיפול כולל גם את אסקטמין. לכן, מנגנון הפעולה הביולוגי זהה בין שתי התרופות. משרד הבריאות אישר את השימוש באסקטמין למצבים של דיכאון מגיורי עמיד לטיפול. באישור זה לא נכללים מצבי דיכאון אחרים כמו דיכאון של המחלה הביפולרית, דיכאון אחרי לידה, דיכאון פסיכוטי, דיכאון שהמטופל מעדיף לטפל ללא טיפול תרופתי, ותסמונת של PTSD.

מאחר והטיפול באסקטמין אושר לסל הבריאות הטיפול מתבצע בקופות החולים.

סיכום

קטמין הינו חומר הרדמה עם השפעות רבות על מערכת העצבים המרכזית. השפעות אלו כוללות הרדמה לניתוחים אבל גם, במינונים נמוכים לאלו של הרדמה, השפעה אנטי דיכאונית ואני אובדנית מובהקת. מנגנון הפעולה של קטמין שונה מהותית מאלו של תרופות נוגדות דיכאון מקובלות. קטמין משפיע על הקולטנים של מוליך עצבי בשם גלוטמט. ההשפעה הקלינית החיובית של קטמין הינה קצרה, לכן היא דורשת טיפולים חוזרים לשם השפעה מתמשכת על הדיכאון.

איך אני מקבל אינפורמציה נוספת על קטמין וקובע תור עם פרופ’ גרינהאוס?

לקבלת פרטים יש לפנות למרכז לטיפול בקטמין , מיינד קליניק – רחוב צייטלין 1, תל אביב
טלפון: 0509595240 או תשלחו טופס צור קשר באתר, צוות המרפאה ייתן את האינפורמציה הדרושה ותקבע פגישה להערכה עם פרופ’ גרינהאוס.