הפרעה ביפולרית – אבחון וטיפול

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

נושאים עיקריים למאמר

• תסמינים הקליניים והאבחנות של הפרעה הביפולרית
• מה הם הסיבות להפרעה הביפולרית?
• מה הם דרכי הטיפול?
• מה ההבדל בין מאניה להיפו מאניה?

הפרעה ביפולרית הינה האבחנה החדשה שמאגדת בתוכה האבחנות הקודמות של מאניה דפרסיה והפרעה דו-קוטבית השם בעברית. השם ביפולרי מתאר את שני הקטבים המנוגדים של התסמונת במצב הרוח וההתנהגות, בקוטב אחד נמצאת המניה או היפו מניה, ובקוטב השני נמצא הדיכאון. ההפרעה הביפולרית מוגדרת כתנודות במצב הרוח ממרומם עד מרומם מאוד (מניה או היפו מאניה) שלפעמים הוא גם עם מאפיינים פסיכוטיים (מחשבות גדלות קיצוניות) ותקופות של מצב רוח דיכאוני עד דיכאוני מאוד שיכול להיות גם פסיכוטי ( ייאוש קיצוני עד כדי שכנוע שאין לרופאים יכולת לעזור לאדם החולה). בתקופות שבין הגלים במצב הרוח ההתנהגות יכולה להיות רגילה לחלוטין. השכיחות של התסמונת הביפולרית הינה של3-4% באוכלוסייה. כ-0.5-1% שייכים להפרעה ביפולרית מסוג 1, ו 2-3% להפרעה הביפולרית מסוג 2. התסמונת מתפרצת בדרך כלל בגילאים 15-25. נשים וגברים סובלים באותה שכיחות, יתכן ונשים יותר מהיפו מאניה. התסמונת הביפולרית היא בין 20 התסמונות הראשונות הגורמות לפגיעה תפקודית משמעותית באוכלוסיית העולם.

תסמינים הקליניים והאבחנות של הפרעה הביפולרית

ההפרעה מופיעה בגיל ההתבגרות או בשנות ה – 20 ולעיתים עשויה להופיע בשנות הילדות. החולים בפרעה ביפולרית מתארים את חייהם לפני התפרצות המחלה, כמלאים תגובות רגשיות עוצמתיות ואי יציבות התנהגותית. תנודתיות רגשית משמעותית, חוסר משמעת, נטייה לדכדוך, התנהגות מינית מתירנית מוקדמת ושימוש בקנאביס. מחקרים מראים שבהפרעה ביפולרית יש קשר גנטי גבוה כלומר בהיסטוריה משפחתית הסבירות שקרוב משפחה לוקה במחלה גבוה. ההפרעה הביפולרית יכולה להתחיל בסימפטומים של דיכאון או בהתפרצות של מאניה או היפו מאניה. לפעמים זה מתחיל בדיכאון אחרי הלידה או כמאניה אחרי הלידה. היכנסו למידע על טיפול בדיכאון אחרי לידה :הסוגים הקליניים של ההפרעה הביפולארית הם: הפרעה ביפולרית מסוג אחד ( Bipolar disorder type1) . הפרעה זאת מאופיינת על ידי הופעה של גלים מאניים. הגלים המאניים בעוצמה גבוה מאוד לפעמים עם מחשבות שווא או הלוצינציות (הזיות) של גדלות ויכולות מיוחדים. האדם החולה כמעט ולא יישן, נמצא בפעילות מוגברת עם מצב רוח מרומם או תוקפני. לרוב מצבים אלו דורשים טיפול במסגרת אשפוז. לעיתים המטופל לא מסכים לטיפול ויש צורך באשפוז בכפייה. בנוסף המטופל סובל מגלים של דיכאון שיכולים להיות בעצמות שונות. בדיכאון יכולים להופיע מחשבות לא מציאותיות או הלוצינציות בתחומים של אשמה או חוסר תקוה. מקרה קליני לדוגמא: אדם שסובל מגלים של מאניה ושל דפרסיה שנים רבות, מחליט בעיצומו של גל מאני להזמין קבוצה גדולה של חברים למלון יוקרתי מחוץ לעיר לחופשה בת שבוע. רק פעולה זריזה של אחותו, שמודעת למחלה, מנעה הוצעה של מאות אלפי שקלים. אותו אדם בתקופה של דיכאון פסיכוטי הרגיש כ”כ אשם במעשיו שדקר את עצמו בביטנו. אחרי טיפול כירורגי דחוף אושפז בכפייה וטופל בנזעי חשמל (ECT). הפרעה ביפולרית מסוג 2 (Bipolar Disorder type 2). בהפרעה הביפולרית מסוג 2 הגלים של מצב הרוח המרומם או הכעסני הם מתונים יותר ולרוב המטופל לא נזקק לאשפוז. גלי הדיכאון גם מתונים יותר אבל עדיין יכולים לכלול מחשבות אובדניות וניסיונות אובדניים. ההגדרה של היפו מאניה מתייחסת למצב מתון יותר מהמאניה הסוערת. מקרה קליני לדוגמא: אישה בת 35 סוכנת נדלן בתקופות של היפומאניה הייתה מצליחה למכור את מלאי הדירות שברשותה. מצב רוחה המוגבר והביטחון העצמי הגבוה עזרו לה לשכנע אנשים לקנות את היצע הדירות, ולעומת זאת, בתקופות של דיכאון לא יכלה אפילו לענות לטלפון ולמשך חודשים ארוכים שכבה במיטה וכמעט לא עשית דבר.

מה הם הסיבות להפרעה הביפולרית?

גורמי הסיכון להפרעה הביפולרית הם רבים. בדרך כלל המטופלים מתארים מצבי סטרס רבים סביב הגלים הראשוניים של ההפרעה. בהמשך החיים הגלים יכולים להתחיל גם ללא סטרס מיוחד. גורמי הסיכון להפרעה הביפולרית מחולקים לגורמים סביבתיים וגורמים ביולוגים. הגורמים הביולוגיים תמיד הם המרכזיים להפרעה. הגורמים הסביבתיים יכולים להשפיע על גיל ההתחלה ועל תדירות ההתקפים. גורמים סביבתיים חיוביים נחשבים לממתנים את מהלך ההפרעה הביפולרית. גורמים סביבתיים:

• קשיים בזמן היריון בצורה של תסמינים פסיכיאטריים, תזונה לא נכונה, מחלות של האם, מומים מולדים, או קשיים בלידה, הם גורמי סיכון לאם ולתינוק.
• קשיים בזוגיות ובהורות של ההורים.
• התפתחות לקויה של התינוק במובן של הפרעות סביבתיות, בלימודים, או אישיות.
• שימוש בסמים או אלכוהול כבר בגילאים צעירים.
• התחלה של פעילות מינית בגילאים צעירים.
• קשיים התפתחותיים וסביבתיים של הילד.
• טראומות כלכליות, פסיכולוגיות, פיזיות, או מיניות.

גורמים ביולוגיים: מחקרים רבים מרחיבים את ההבנה על הביולוגיה של ההפרעה הביפולרית והובילו לפיתוח טיפולים חדשים. עדיין הביולוגיה המדויקת לא ידועה שאלות כמו מה הם הגורמים הגנטיים אחראיים על ההפרעה ומה קובע שההפרעה תהיה מסוג 1 או מסוג 2 אין תשובות חד משמעיות. נחלק את הגורמים הביולוגים להפרעה הביפולרית למספר גורמים: גורמים גנטיים. ההפרעה הביפולרית ידועה כבעלת קווים משפחתיים מובהקים. התורשה הגנטית ( נובעת ממחקרים של משפחות עם ההפרעה ביפולרית, או מחקרים של תאומים) גבוהות. המחקרים שציינו מראים שעד 60% של הצאצאים של אדם הלוקה בהפרעה נמצאים בסיכון לחלות בהפרעה ביפולרית. ממצא מעניין הוא שכנראה התורשה היא ספציפית לסוג ההפרעה. אם קיימת היסטוריה של הפרעה ביפולרית מסוג 1 השרשרת המשפחתית תישאר בתחום של ההפרעה מסוג 1. ממצאים של גנטיקה תפקודית. כל פעולה בגוף האדם נמצאת בשליטה גנטית. הפעלה של שרשראות של גנים קובעת את התפקוד של העברים השונים ושל המוח. מספר דוגמאות שימחישו עובדה זו: יצירת סרוטונין במוח, הזיכרון, החשיבה האנושית, והרגשות, כאשר גן מהשרשרת הזאת מתפקד בצורה לקויה הפעולה שתחת שליטת אותה שרשרת לוקה בחסר. כך נוצרים הסימפטומים השונים במוח. אובחנו עד עכשיו מעל 100 פגמים בשרשראות הגנטיות בהפרעה הביפולרית. עדיין ההבנה איך אפשר לטפל בליקויים אלו נמצאת בהתפתחות ראשונית. פגמים אנטומיים ותפקודיים במוח. ידוע שבסובלים מהפרעה ביפולרית החיבורים שבין אזורים של הקורטקס והגרעינים העמוקים של המוח נוצרו שונה מחיבורים של אדם שלא סובל מהפרעה ביפולרית. גם התגובות הפיזיולוגיות של אזורים כמו האמיגדלה והגרעין בשם קאודט, שונים וחדים יותר אצל סובלים מהפרעה ביפולרית. שינויים בתהליכים הכימיים במוח. מוח האדם דומה לתעשייה אלכטרוכימית, שמופעלת על ידי יצירת חשמל בין התאים דרך הפרשה של מוליכים עצביים. שינויים בריכוזים של אותם מוליכים (אדרנלין, סררוטונין, דופמין, גלוטמט, ועוד) מוכרים במוח של מטופלים עם הפרעה ביפולרית.  

מה הם דרכי הטיפול?

טיפול בהפרעה ביפולרית ייחודי מאחר והוא דורש התייחסות לשלבים השונים של המחלה, הדיכאון, מאניה, היפו מאניה, ושלב האיזון. הטיפולים המוצלחים אמורים למנוע את הגלים הקליניים ולהאריך עד כמה שניתן את שלב האיזון הקליני. מטרה זאת מושגת על ידי טיפול משולב הדורש מתן תרופות שונות לשלבים השונים. כמו כן רצוי ללוות את הטיפול התרופתי עם טיפול שיחתי-פסיכותרפיה. בפסיכותרפיה של ההפרעה הביפולרית חייב לכלול שלב חינוכי עבור המטופל, משפחתו וילדיו. טיפול בגל המאני. בטיפול בגל המאני יש לשקול את חומרת התופעה והאם האדם זקוק לאשפוז, כפוי או מרצון, האם המאניה היא פסיכוטית, רמת המסוכנות אם קיימת, נכונות לקבלת טיפול תרופתי ומצב תזונתי ושינה של המטופל. לרוב הטיפול בשלב המאני מתבצע באשפוז. המטופל לרוב לא רואה צורך בטיפול ואשפוז ולכן מחויב בהוראת אשפוז כפוי. הטיפול התרופתי הראשוני יכלול בדרך כלל תרופות הרגעה ותרופות נוגדות פסיכוזה בדרך פומית או בזריקות. תרופות הרגעה כמו קלונקס או לוריוון ותרופות נוגדות הפסיכוזה, כמו ריספרדל, זיפרקסה, אריפלי, סרוקואל, רקסולתי, ריאגילה, קלופיקסול, ועוד. כבר בשלב המאני של הטיפול, צריך לשקול תוספת של תרופות מאזנות כמו ליתיום, דפלפט, טגרטול, ולמיקטל (תרופה זאת פחות מומלצת במצבים מאניים). כחלק מהטיפול של השלב המאני, רצוי להתחיל טיפול תומך נפשי, שנותן הסברים על הפעולות שננקטות, על המגבלות השונות על המטופל ועל העובדה שאלו דברים זמניים עד הרגעת המצב המאני. חשוב לערב את בני המשפחה בטיפול ולעדכן אותם על המתרחש עם המטופל ואפילו להפגיש בין המטופל והמשפחה בצורה מוגנת ומבוקרת. טיפול בגל ההיפומני. היפו מאניה היא לפי הגדרה פחות אקוטית מאשר המאניה, לכן אין צורך באשפוז והטיפול נעשה אמבולטורי במרפאות. הטיפול כולל תרופות דומות לאלו שמשתמשים בשלב המאני. במצבים מסוימים אפשר לטפל בהיפו מאניה רק עם תרופות מייצבות ולהמתין, עם השגחה, עד שתרופות אלו יתחילו לפעול. בדרך כלל לוקח בין 2-3 שבועות עד שתרופות אלו פעילות. לאחרונה נכנסו לשוק הישראלי תרופות חדשות שפועלות על קולטני דופמין (תרופות נוגדי פסיכוזה) כטיפול של ההיפו מאניה. תרופות אלו הן אריפלי, סרוקואל, רקסולתי ו ריאגילה. טיפול בגל הדיכאוני. בטיפול של השלב הדיכאוני יש לשקול האם החולה אובדני וזקוק להשגחה ואף אשפוז? האם קיימת פסיכוזה דיכאונית והחולה זקוק להשגחה ואשפוז? האם החולה סובל מהפרעה ביפולרית מסוג 1? מחקרים עדכניים מדגישים את הקושי הקיים בטיפול של הדיכאון בהפרעה ביפולרית. המחקרים משווים את ההשפעות של נוגדי הדיכאון השונים ומראים שלתרופות אלו השפעה חלקית בלבד. מנהל התרופות בארצות הברית (FDA) אישר עד היום רק את השילוב של פלואוקסטין (פרוזק, פריזמה) עם אולמזפין (זיפרקסה, זאפה) כטיפול להפרעה ביפולרית בשלב הדיכאון. מחקרים עם תרופות נוגדות פסיכוזה כמו סרוקואל, לטודה, ריאגילה, ורקסולתי כן הראו השפעה קלינית מיטיבה על הדיכאון הביפולרי. חלק מתרופות אלו נמכרות בישראל. טיפולים נוספים כמו טיפול בגרייה מגנטית (DTMS), טיפול בגרייה חשמלית (ECT), וטיפול בקטמין מומלצים בטיפול הפרעה ביפולרית כאשר הדיכאון הינו עמיד לטיפולים אחרים. אפשר לקרוא על טיפולים אלו במאמרים נלווים באתר. טיפול החזקתי ומונע. הטיפול של הגלים של מאניה או של דיכאון בסופו של דבר עוזרים והגלים מתייצבים. התפקיד של טיפול החזקתי הוא למנוע הופעה של גלים חוזרים. צריך לזכור שכפי שהגלים עוברים הם יכולים גם לחזור. הדרך לשנות את הציקליות היא דרך טיפול מונע. בטיפול המונע מתעוררות שאלות רבות:

1. איזה תרופות עדיפות?
2. לכמה זמן לטפל. האם הטיפול הוא לכל החיים?
3. מה עושים בתקופות היריון והנקה?

הסוגיות שהזכרתי חשובות מאוד לדיון עם המטופל ומשפחתו. התרופות בשימוש בשלב החזקתי והמונע הן תרופות מייצבות מצב רוח (כמו ליטיום, דפלפט, טגרטול, ולמיקטל), תרופות נודגות פסיכוזה (כמו זיפרקסה, ריספרדל, סרוקואל, אריפלי, רקסולתי, ריאגילה), ולפעמים גם תרופות נוגדות דיכאון. לפעמים משתמשים גם בתרופות נוגדות פסיכוזה בצורה של זריקות פעם בשבועיים עד פעם בחודש. אין תשובה חד משמעית כמה זמן צריך אדם להמשיך עם הטיפול התרופתי? שיקולים כמו גיל, כמות ועצמת ההתקפים, התדירות שלהם, עד כמה ההתקפים פוגעים באיכות החיים, הופעת של מחשבות ומעשים אובדניים, תופעות לוואי של הטיפול, ורצון המטופל, קובעים את המהלך הטיפול. מאוד חשוב לנסות ולמנוע חזרה של ההתקפים של המחלה. ריבוי התקפים יכול להוביל למחלה קשה יותר לצורך בטיפול מורכב יותר. לכן ברוב המקרים של הפרעה ביפולרית בתדירות גבוה אני ממליץ על טיפול קבוע לאורך שנים. תקופות היריון והנקה דורשות התייחסות מיוחדת. לא ניתן במאמר זה להתייחס לסוגיות הספציפיות של היריון והנקה, אני ממליץ לכל אישה שמעוניינת להיכנס להיריון ומטופלת עקב הפרעה ביפולרית להיוועץ עם הפסיכיאטר המטפל ועם המכון לייעוץ תרופתי בזמן היריון שקיים במספר בתי חולים וקופות בארץ.

מה ההבדל בין מאניה להיפו מאניה?

המילה מאניה מתייחסת למצב החמור יותר של ההפרעה הביפולרית. המטופל במאניה נמצא במצב מרומם מאוד או כעסני מאוד. האדם החולה לא נתון להיגיון רגיל, ותוכן החשיבה שלו גרנדיוזי ולרוב פסיכוטי ועלול להיות מסוכן לעצמו ולסביבה. הוא חושב שהוא דמות מיוחדת, שנבחר לתפקיד מיוחד ושיש לו כוחות על, הוא לא זקוק לשינה ועוסק בפעילות נמרצת, ההתנהגות היא חסרת שיפוט ואף עלולה להיות מסוכנת. לדוגמא מטופל שבטוח שמקבל מסרים מאלוהים דרך המדיה או מטופל שהחליט שאישיות ציבורית עשתה פשע והוא מפרסם ברשתות החברתיות סיפורים אודות הדמות הציבורית או מטופל שמבזבז כספים שלא קיימים ברשותו ואף התנהגות מינית מתירנית שעלולה לסכן אותו. המילה היפו מאניה מגדירה מצב רוח מרומם או כעסני בדרגה מתונה יותר ולא פסיכוטית. האדם נמצא בתקופה שיכולה להיות פורייה עבורו הוא חש אנרגיה גבוהה מהרגיל אבל לא בעוצמה של אדם השרוי במאניה. הוא יכול להיות גם כעסני אבל לא מסוכן. הקשר בין הפרעה ביפולרית ואובדנות לא מעט אנשים עם הפרעה ביפולרית ניסו והצליחו להתאבד. מספיק לעשות חיפוש בגוגל בנושא של הפרעה ביפולרית ואובדנות כדי למצוא שמות כמו קורט קובין ורובין וויליאמס. הסיכון לפי מחקרים בין 25-50% מהסובלים מהפרעה ביפולרית ינסו להתאבד לפחות פעם אחת בחיים שלהם ו 8-19% יצליחו בניסיון. לכן קיימת חשיבות גדולה, במיוחד במצבים המורכבים של ההפרעה שהמטפלים והמשפחות של המטופל יהיו ערים לסיכון זה ויגיבו במהירות במידה והוא מופיע. אין ספק שטיפול מתאים לאורך שנים, כולל טיפולים פסיכותרפיים, מקטנים משמעותית סיכון זה. סיכום הפרעה ביפולרית שכיחה באוכלוסייה. היא פוגעת ביכולת להשתלב חברתית ותעסוקתית ויכולה להוביל לאשפוז, ואובדנות. מאוד חשוב לעשות אבחון וטיפול מוקדם כדי למנוע את נזקי המחלה הלא מאובחנת. מקורות: Biological hypotheses and biomarkers of bipolar disorder Sigitova, et al Psychiatry and Clinical Neurosciences 2017 Genome-wide association study identifies 30 Loci Associated with Bipolar Disorder. Multiple authors. Nat Genet. 2019 May Bipolar Disorder Carvalho et al. New England J of Med 2020 Recurrence of Mania or Depression Among Adult Bipolar Patients Who Continued Using Lithium. A Single-group Summary Meta-analysis of Randomized Trials. Kishi et al. J of Clin Psychopharm 2020 5. Suicide in bipolar disorder: a review. Latalova et al. J. Psychiatr Danub 2014