דיסתימיה
כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס
האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי הוציא לאור בשנת 2022 עדכון המהדורה ה-5 של הקריטריונים לאבחנות פסיכיאטריות, DSM-5, מהדורה זאת נקראת DSM-5-TR. עדכון זה שינה את הקריטריונים למספר אבחנות פסיכיאטריות, כולל אלו של דיסתימיה Dysthymia.
מה זה דיסתימיה?
מקור המילה “דיסתימיה” ביוונית עתיקה ומשמעותה מצב רוח מלנכולי. מבחינה היסטורית חשוב לזכור שהמונח הפרעה דיסתימית הופיע בספרות המקצועית לראשונה בשנות ה-80 של המאה הקודמת והוא בא להחליף את ההגדרה הוותיקה יותר, של נוירוזה דיכאונית, אשר הייתה מקובלת עד אז. המאפיין המרכזי של דיסתימיה הינו נוכחות משמעותית ומתמשכת של מצב רוח ירוד, שחומרתו לא מגיעה לרמה של דיכאון קלאסי מג’ורי אבל הוא מלווה את האדם במשך שנתיים לפחות.
דיסתימיה הינה תופעה קלינית שכיחה. סקרים מראים ש- 2-3% מהאוכלוסייה יסבול מדיסתימיה במהלך חייהם. נשים סובלות ממנה יותר מגברים. התופעה מופיעה לעיתים קרובות בליווי מצבים פסיכיאטריים אחרים כגון דיכאון קליני, מצבי חרדה שונים וגם הפרעת אישיות גבולית.
לעיתים קרובות הסובלים מדיסתימיה מתארים שהדיכאון מלווה אותם מגיל צעיר מאוד, אפילו בתקופת בית ספר יסודי. בדרך כלל, במשפחת הסובל מדיסתימיה ניתן למצוא עוד בני משפחה הסובלים ממצבי דיכאון קליני או הפרעה ביפולרית.
אבחנה החדשה של הפרעת דיכאון מתמשכת שהופיעה ב DSM-5- TR?
השם החדש שהופיע ב DSM-5-TR הוא הפרעת דיכאון מתמשכת (PERSISTENT DEPRESSIVE DISORDER) הכוללת בתוכה את האבחנות של דיכאון מג’ורי כרוני ודיסתימיה (או הפרעה דיסתימית).
לפי האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי היה צורך לאגד תחת אבחנה אחת את שני המצבים של דיכאון כרוני. בספרות הפופולרית התייחסו למצבים של דיכאון כרוני ושל דיסתימיה כדיכאון כפול. כעת האבחנה של הפרעה כרונית מתמשכת תכלול את שני המצבים.
מה הן הקריטריונים האבחנתיים של דיסתימיה והפרעת דיכאון מתמשכת?
הפרעת דיכאון מתמשכת יכולה להיות:
- הפרעת דיכאון מתמשכת עם דיסתימיה בלבד (PURE DYSTHYMIC SYNDROME).
- עם דיכאון מג’ורי מתמשך
הקריטריונים הבאים מבהירים לנו שדיסתימיה או הפרעה דיסתימית מופיעה עם דיכאון הנמשך שנתיים או יותר אבל ללא תסמינים של דיכאון מג’ורי. הבדל זה מוביל אנשים להתייחס לדיסתימיה כדיכאון קל יותר. אמנם ההבדל בין שתי האבחנות מהותי אבל דיסתימיה יכולה להיות תסמונת קלינית שפוגעת משמעותית באדם וגורמת לסבל רב.
תסמינים של דיסתימיה
- מצב רוח של דיכאון הנמשך לפחות שנתיים ומופיע לאורך רוב היום, ביותר ימים מאשר לא, כפי שמדווח על ידי הסובל או סביבתו
בזמן הדיכאון נוכחות של שניים או יותר מהסימפטומים הבאים:
- תיאבון ירוד או אכילת יתר
- הפרעת שינה (אינסומניה) או עודף שינה
- חוסר אנרגיה או עייפות יתר
- הערכה עצמית נמוכה
- ירידה בריכוז או קושי להגיע להחלטות
- תחושות של ייאוש
- במשך השנתיים לא היו תקופות מעל חודשיים ללא סימפטומים
- הסובל לא אובחן כסובל ממאניה או מהפרעה פסיכיאטרית מג’ורית אחרת
- הסימפטומים אינם משניים לשימוש בסמים, אלכוהול או מחלה גופנית
- הסימפטומים גורמים לסבל נפשי ולפגיעה בתפקוד החברתי, המשפחתי והכלכלי
איך דיסתימיה משפיעה על אישיות האדם?
אדם הסובל מתחושות של דיכאון מגילאים מוקדמים מפתח תפיסות עצמיות (האופן בו הוא מעריך את עצמו) המושפעות על ידי הדיכאון. הוא מדווח על עצמו כפסימי, שנוטה לראות שחורות, שלא רואה את עצמו כמצליח או מתקדם בחיים לשביעות רצונו, הוא חושב שאנשים ידחו אותו בקלות ועוד.
לרב, אדם שסובל מדיסתימיה, יפנה להערכה מקצועית לאחר משברי חיים, משברים שקשורים למקום העבודה, זוגיות, לחוסר הצלחה כלכלית ועוד. לעיתים קרובות האדם פונה כאשר הוא נמצא במשבר של דיכאון קליני ורק לאחר שפסיכיאטר בודק את ההיסטוריה האישית שלו, מתברר שסימפטומים קלים יותר אך לפרקי זמן ממושכים יותר קיימים כבר מגיל צעיר. בתשאול כזה מתגלה שבמערכות היחסים האדם מתקשה, שהוא מצליח פחות ביצירת אינטימיות רגשית ואף מינית ושהוא פוחד מאוד מדחייה.
לעיתים קרובות דיסתימיה מלווה בשימוש מוגזם בסמים או באלכוהול. לעתים קרובות האדם מדווח על תכונה מורכבת של רגישות מוגזמת לביקורת כלפיו. כל ביקורת נתפסת כהרסנית ולפעמים היא מלווה בתחושות קיצוניות של רצון לברוח, להפסיק את הקשר או לעזוב את מקום העבודה. האדם מתקשה לראות את הביקורת כלפיו כמשהו שיכול להיות גם בונה. בנוסף האדם יכול להרגיש שהוא צריך להצליח בכל והרבה פעמים ניתן לראות דפוס של “הכל או לא כלום”. לכן האדם יהיה הססן, יתקשה לקחת אחריות על עצמו, יצמצם את חייו, ועוד.
קיימות דרגות שונות של דיסתימיה. אנשים מסוימים סובלים מרוב המאפיינים של דיסתימיה ואחרים יחושו סימפטומים בדרגה פחותה יותר.
מה הם הגורמים לדיסתימיה?
הגורמים לדיסתימיה לא שונים מאלו של מצבים פסיכיאטרים אחרים. גורמים חשובים קשורים לגנטיקה של דיכאון. לעיתים קרובות הבדיקה של ההיסטוריה המשפחתית מגלה היסטוריה של בני משפחה שסבלו ממחלות כמו דיכאון והפרעה ביפולרית. אם הורה סובל מדיסתימיה קיימת אפשרות שצאצאיו עלולים לסבול מתופעות אלו. דיסתימיה הינה תופעה קלינית שלעיתים קרובות תחילתה בגילאים צעירים.
גורמים פסיכוסוציאליים כמו ילדות קשה, טראומות מיניות, מחלות גופניות מורכבות, גירושין ועוד קשיים אישיים, יכולים להשאיר עכבות במבנה הנפשי של האדם. עכבות אלו עלולות להוביל לתחושות של דיכאון, של חוסר ערך, של חוסר ביטחון ועוד. לעיתים קרובות אנשים אלו נוטים להגזים בשימוש בסמים או באלכוהול.
אנשים עם מבנה אישיותי מורכב כמו אנשים עם הפרעת אישיות גבולית או הפרעת אישיות הימנעותית סובלים לעיתים קרובות יותר מהפרעות במצב הרוח וביניהן מדיסתימיה.
האם אדם יכול לאבחן את עצמו כסובל מדיסתימיה?
עדיף להשאיר אבחנות רפואיות לאיש מקצוע מנוסה, אבל אדם שמוטרד מסימפטומים של דיכאון יכול לקרוא כתבה זו ולקבל רושם ראשוני עד כמה הוא סובל מהתסמינים של דיסתימיה.
האדם יכול לבחון את התסמינים הרשומים בתחילת המאמר מהם הוא סובל. במידה והם מופיעים בתדירות ועוצמה גבוהים, מלווים בתחושות של דיכאון ושל פגיעה ביכולת האישית, כדאי לפנות לגורם מקצועי לאבחון. אני ממליץ לפנות לפסיכיאטר מומחה בתחום.
דרכי טיפול בדיסתימיה?
כמו ברוב המצבים הפסיכיאטרים מומלץ לבצע טיפול משולב פסיכותרפי ותרופתי. דיסתימיה הינה לרוב תופעה שמלווה את האדם מספר שנים ולכן היא משפיעה לא רק על הסבל הנפשי אלא גם על רמה רחבה של תפקודים אישיים ובין אישיים. הטיפול התרופתי יעזור לאדם להתגבר על הסימפטומים הקליניים והטיפול הפסיכותרפי יעזור לו לשנות דפוסים התנהגותיים וקשיים אחרים לאורך חייו.
טיפול פסיכותרפי
טיפול בשיחות-פסיכותרפיה – מתבצע על יד אנשי מקצוע בתחומים של פסיכיאטריה, פסיכולוגיה ועבודה סוציאלית קלינית. לאחרונה נעשתה עבודה מקיפה על שיטות הטיפול הרגשי והשפעתן על דיסתימיה, ע״י ארגון מדעי בבריטניה ששמו Cochrane.
הטיפולים וההתערבויות שנמצאו כבעלי השפעה חיובית על מהלך הדיסתימיה היו טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), מיינדפולנס וטיפול דינמי לטווח קצר. טיפול רגשי עוזר לסובלים מדיכאון לשנות דפוסי חשיבה וצורות ההתנהגות, להחלים מהדיכאון ולזכות בשליטה מחודשת בחיים. לכן טיפולים אלו מועילים מאוד ולא רק בעת הדיכאון עצמו, אלא גם כמניעה מחזרתו בעתיד.
טיפול תרופתי לדיכאון
הטיפול התרופתי של דיסתימיה לא שונה מטיפולים אחרים לדיכאון קליני כולל הפרעת דיכאון מתמשכת. טיפול תרופתי לדיכאון יכול להינתן רק ע״י רופא (עדיפות לפסיכיאטר) ויוצע למטופל כאשר עצמת הסימפטומים, הסבל האישי והפגיעה התפקודית הם כאלו שמצדיקים מתן טיפול תרופתי.
על הרופא להסביר למטופל מה היתרונות והחסרונות של הטיפול המוצע. לעיתים קרובות מטופלים חוששים מלקיחה של תרופות או מתופעות הלוואי שלהם. שאלות כמו “האם מתמכרים לתרופות” או “האם צריך לקחת לכל החיים” מובאות על ידי מטופלים.
על הרופא להתייחס לכל שאלה ושאלה ולתת תשובות המבוססות על הספרות
הפסיכיאטרית ועל הניסיון האישי של הרופא.
על המטופל לדווח במידה וקיימת החמרה דיכאונית בזמן לקיחת התרופות נוגדות הדיכאון או על תופעות הלוואי שחש. חשוב להישאר במעקב מסודר עם הרופא המטפל.
תרופות פסיכיאטריות רבות מתבססות על שיטות שונות לוויסות הפרשה של חומרים במוח כגון סרוטונין, אפינפרין ודופמין. אלו הם מוליכים עצביים, כלומר חומרים המאפשרים תקשורת בין סוגי תאים שונים במוח ונמצאים בבסיס תפקודים רבים שלו.
באתר ישנם מאמרים רבים המתייחסים לתרופות הפסיכיאטריות השונות. התרופות השכיחות בטיפול של דיסתימיה כוללות:
- התרופות השכיחות ביותר כטיפול ראשוני הן התרופות שחוסמות את הקליטה החוזרת של סרוטונין (SSRIs).
וורטיוקסטין – חוסמת את הקליטה החוזרת של סרוטונין וגם פועלת על קולטנים נוספים של סרוטונין - תרופות נוספות שהן בשימוש נרחב הן תרופות שחוסמות גם את הקליטה החוזרת של סרוטונין וגם של אפינפרין (SNRIs)
- תרופות טריציקליות- תרופות הנחשבות מהדור הקודם, ופועלות על מגוון קולטנים במוח. נחשבות כיעילות אך יכולות להוביל לתופעות לוואי משמעותיות יותר. בדרך כלל ניתנות אם אין תגובה לתרופות יותר מתקדמות.
הגישה הטיפולית של פרופסור גרינהאוס בדיסתימיה
פרופסור גרינהאוס מוכר כמומחה בתחום של הטיפול בדיכאון. בקליניקה שלו מטופלים אנשים רבים הסובלים מדיסתימיה. פרופסור גרינהאוס ממליץ על טיפול תרופתי מותאם אישית ומפנה את המטופלים לצוות המטפלים בפסיכותרפיה הפועלים במסגרת מיינד קליניק. המטרה של פרופסור גרינהאוס היא לתת טיפול כוללני הן רפואי והן רגשי למטופליו.
סיפור הצלחה של מטופל עם דיסתימיה בקליניקה של פרופסור גרינהאוס
לפני מספר שנים טיפלתי באדם בן כ- 35, אשר הופנה אלי ע”י המטפל שלו בגלל שלא הצליח להסתדר במקומות עבודה שונים. איש זה היה נכנס לוויכוחים עם הממונים עליו וכתוצאה מפגיעות היתר שלו היה עוזב את מקום העבודה. בהמשך היה מוטרד מאוד מאובדן הפרנסה ואיך יצליח לקיים את משפחתו.
מצב זה נמשך מספר שנים ועל אף נתונים בסיסיים טובים, הוא לא הצליח להתקדם במקצועו. הצעתי לאדם טיפול תרופתי עם תרופה בשם סרטרלין (תרופה מקבוצת ה- SSRI). אחרי מספר חודשים דיווח שמרגיש טוב יותר ורוצה להפסיק את המעקב. כעבור שנתיים האדם חזר למעקב ואמר שרוצה לעדכן אותי על השינויים שחלו בו. הוא פתח את השיחה באומרו “אני הולך לספר לך סיפור שלא תאמין לו, ושתדע שאני במצב מאוזן ולא במאניה”.
כפסיכיאטר וותיק, אני יודע שכאשר אומרים דבר כזה עלי להיות זהיר ולבדוק היטב האם לא מדובר דווקא במאניה. המטופל המשיך וסיפר “יום אחד בעבודה, אחרי ויכוח נוסף עם הבוס שלי, שאלתי את עצמי למה אני נמצא בעבודה הזאת. כל הזמן אני חש שדוחים אותי, ולמעשה לא מקבלים את הרעיונות הטובים שיש לי. עזבתי את מקום העבודה ההוא והקמתי חברה בעצמי. היום אני מעסיק מעל 10 אנשים ועושה עסקים עם מספר לא קטן של חברות סביב העולם”. הוא סיים את השיחה ואמר שהטיפול בתרופה שינה את חייו. הוא הפסיק להיות מדוכא, חש ביטחון עצמי וגם יכולת להגיע להחלטות.
בהמשך לשיחה הזאת שאלתי את עצמי “מה התרחש במוחו של אותו מטופל שהביא לשינוי המשמעותי שהוא תיאר?”. ההסבר לדעתי טמון בהשפעה החיובית של הטיפול התרופתי. הטיפול התרופתי העלים את הסימפטומים של הדיכאון.
כתוצאה מכך החלקים החזקים והמתפקדים של האישיות שלו והאינטליגנציה המעשית שלו החלו להופיע ולהוביל. הוא כבר לא היה עסוק כל הזמן ב“איך העולם רואה אותו” ובניסיון שלו לא לאבד את העבודה בכל מחיר”, וחש מספיק כוח אישי כדי לקום, לעזוב מקום עבודה לא מקדם וליצור לעצמו עתיד אחר.
דיסתימיה יכולה להופיע כבר בגילאים מוקדמים ועדיף לאבחן אותה מוקדם ככל הניתן, לפני שהתפיסות העצמיות המורכבות מתחזקות. בקליניקה שלי אני ממליץ לפציינטים, במיוחד לאלו בעלי היסטוריה נוספת של מחלה דיכאונית או מחלה ביפולרית במשפחה, להתבונן בילדים שלהם ולבחון האם קיימים סימנים מוקדמים של חרדה או דיכאון. במידה וסימנים אלו קיימים, ניתן להפנות אותם למערכות הטיפוליות המתאימות.
האם אנשים הסובלים מדיסתימיה סובלים ממחשבות אובדניות?
מחשבות של ייאוש ושל חוסר תקווה יכולים להופיע אצל אנשים הסובלים מדיסתימיה אבל התאבדויות הן נדירות. כאשר דיסתימיה משולבת עם שימוש מוגזם בסמים או אלכוהול או מגלים של דיכאון מג’ורי הסיכון האובדני גבוה יותר.
מומלץ למטופלים להיות בקשר עם הרופא המטפל ולדווח על כל החמרה סימפטומטית הן פיזית והן נפשית. במקרים של הופעת מחשבות אובדניות רצוי לפנות באופן מיידי לבדיקה בחדר מיון.
סיכום
דיסתימיה הינו סינדרום פסיכיאטרי הנפוץ באוכלוסייה. לאחרונה הוא שולב למצבים נוספים של דיכאון ממושך תחת האבחנה החדשה של הפרעת דיכאון מתמשכת. אבחנה זאת כוללת דיסתימיה ודיכאון מג’ורי מתמשך. האבחנה של דיסתימיה דורשת נוכחות של תחושות של דיכאון למשך שנתיים או יותר עם מספר סימפטומים הקשורים לדיכאון. הטיפול בדיסתימיה כולל פסיכותרפיה וטיפול תרופתי. רצוי לפנות לאבחון ולטיפול לפסיכיאטר מומחה בתחום של הפרעות מצב הרוח.
מאמרים מקצועיים נוספים:
קראו עוד מאניה דיפרסיה
קראו עוד על טיפול בחרדה
כותב המאמר: