כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

נושאים עיקריים למאמר

• תסמינים הקליניים והאבחנות של הפרעה הביפולרית
• מה הם הסיבות להפרעה הביפולרית?
• מה הם דרכי הטיפול?
• מה ההבדל בין מאניה להיפו מאניה?

הפרעה ביפולרית הינה האבחנה החדשה שמאגדת בתוכה האבחנות הקודמות של מאניה דפרסיה והפרעה דו-קוטבית השם בעברית. השם ביפולרי מתאר את שני הקטבים המנוגדים של התסמונת במצב הרוח וההתנהגות, בקוטב אחד נמצאת המניה או היפו מניה, ובקוטב השני נמצא הדיכאון. ההפרעה הביפולרית מוגדרת כתנודות במצב הרוח ממרומם עד מרומם מאוד (מניה או היפו מאניה) שלפעמים הוא גם עם מאפיינים פסיכוטיים (מחשבות גדלות קיצוניות) ותקופות של מצב רוח דיכאוני עד דיכאוני מאוד שיכול להיות גם פסיכוטי ( ייאוש קיצוני עד כדי שכנוע שאין לרופאים יכולת לעזור לאדם החולה). בתקופות שבין הגלים במצב הרוח ההתנהגות יכולה להיות רגילה לחלוטין. השכיחות של התסמונת הביפולרית הינה של3-4% באוכלוסייה. כ-0.5-1% שייכים להפרעה ביפולרית מסוג 1, ו 2-3% להפרעה הביפולרית מסוג 2. התסמונת מתפרצת בדרך כלל בגילאים 15-25. נשים וגברים סובלים באותה שכיחות, יתכן ונשים יותר מהיפו מאניה. התסמונת הביפולרית היא בין 20 התסמונות הראשונות הגורמות לפגיעה תפקודית משמעותית באוכלוסיית העולם.

תסמינים הקליניים והאבחנות של הפרעה הביפולרית

ההפרעה מופיעה בגיל ההתבגרות או בשנות ה – 20 ולעיתים עשויה להופיע בשנות הילדות. החולים בפרעה ביפולרית מתארים את חייהם לפני התפרצות המחלה, כמלאים תגובות רגשיות עוצמתיות ואי יציבות התנהגותית. תנודתיות רגשית משמעותית, חוסר משמעת, נטייה לדכדוך, התנהגות מינית מתירנית מוקדמת ושימוש בקנאביס. מחקרים מראים שבהפרעה ביפולרית יש קשר גנטי גבוה כלומר בהיסטוריה משפחתית הסבירות שקרוב משפחה לוקה במחלה גבוה. ההפרעה הביפולרית יכולה להתחיל בסימפטומים של דיכאון או בהתפרצות של מאניה או היפו מאניה. לפעמים זה מתחיל בדיכאון אחרי הלידה או כמאניה אחרי הלידה. היכנסו למידע על טיפול בדיכאון אחרי לידה :הסוגים הקליניים של ההפרעה הביפולארית הם: הפרעה ביפולרית מסוג אחד ( Bipolar disorder type1) . הפרעה זאת מאופיינת על ידי הופעה של גלים מאניים. הגלים המאניים בעוצמה גבוה מאוד לפעמים עם מחשבות שווא או הלוצינציות (הזיות) של גדלות ויכולות מיוחדים. האדם החולה כמעט ולא יישן, נמצא בפעילות מוגברת עם מצב רוח מרומם או תוקפני. לרוב מצבים אלו דורשים טיפול במסגרת אשפוז. לעיתים המטופל לא מסכים לטיפול ויש צורך באשפוז בכפייה. בנוסף המטופל סובל מגלים של דיכאון שיכולים להיות בעצמות שונות. בדיכאון יכולים להופיע מחשבות לא מציאותיות או הלוצינציות בתחומים של אשמה או חוסר תקוה. מקרה קליני לדוגמא: אדם שסובל מגלים של מאניה ושל דפרסיה שנים רבות, מחליט בעיצומו של גל מאני להזמין קבוצה גדולה של חברים למלון יוקרתי מחוץ לעיר לחופשה בת שבוע. רק פעולה זריזה של אחותו, שמודעת למחלה, מנעה הוצעה של מאות אלפי שקלים. אותו אדם בתקופה של דיכאון פסיכוטי הרגיש כ"כ אשם במעשיו שדקר את עצמו בביטנו. אחרי טיפול כירורגי דחוף אושפז בכפייה וטופל בנזעי חשמל (ECT). הפרעה ביפולרית מסוג 2 (Bipolar Disorder type 2). בהפרעה הביפולרית מסוג 2 הגלים של מצב הרוח המרומם או הכעסני הם מתונים יותר ולרוב המטופל לא נזקק לאשפוז. גלי הדיכאון גם מתונים יותר אבל עדיין יכולים לכלול מחשבות אובדניות וניסיונות אובדניים. ההגדרה של היפו מאניה מתייחסת למצב מתון יותר מהמאניה הסוערת. מקרה קליני לדוגמא: אישה בת 35 סוכנת נדלן בתקופות של היפומאניה הייתה מצליחה למכור את מלאי הדירות שברשותה. מצב רוחה המוגבר והביטחון העצמי הגבוה עזרו לה לשכנע אנשים לקנות את היצע הדירות, ולעומת זאת, בתקופות של דיכאון לא יכלה אפילו לענות לטלפון ולמשך חודשים ארוכים שכבה במיטה וכמעט לא עשית דבר.

מה הם הסיבות להפרעה הביפולרית?

גורמי הסיכון להפרעה הביפולרית הם רבים. בדרך כלל המטופלים מתארים מצבי סטרס רבים סביב הגלים הראשוניים של ההפרעה. בהמשך החיים הגלים יכולים להתחיל גם ללא סטרס מיוחד. גורמי הסיכון להפרעה הביפולרית מחולקים לגורמים סביבתיים וגורמים ביולוגים. הגורמים הביולוגיים תמיד הם המרכזיים להפרעה. הגורמים הסביבתיים יכולים להשפיע על גיל ההתחלה ועל תדירות ההתקפים. גורמים סביבתיים חיוביים נחשבים לממתנים את מהלך ההפרעה הביפולרית. גורמים סביבתיים:

• קשיים בזמן היריון בצורה של תסמינים פסיכיאטריים, תזונה לא נכונה, מחלות של האם, מומים מולדים, או קשיים בלידה, הם גורמי סיכון לאם ולתינוק.
• קשיים בזוגיות ובהורות של ההורים.
• התפתחות לקויה של התינוק במובן של הפרעות סביבתיות, בלימודים, או אישיות.
• שימוש בסמים או אלכוהול כבר בגילאים צעירים.
• התחלה של פעילות מינית בגילאים צעירים.
• קשיים התפתחותיים וסביבתיים של הילד.
• טראומות כלכליות, פסיכולוגיות, פיזיות, או מיניות.

גורמים ביולוגיים: מחקרים רבים מרחיבים את ההבנה על הביולוגיה של ההפרעה הביפולרית והובילו לפיתוח טיפולים חדשים. עדיין הביולוגיה המדויקת לא ידועה שאלות כמו מה הם הגורמים הגנטיים אחראיים על ההפרעה ומה קובע שההפרעה תהיה מסוג 1 או מסוג 2 אין תשובות חד משמעיות. נחלק את הגורמים הביולוגים להפרעה הביפולרית למספר גורמים: גורמים גנטיים. ההפרעה הביפולרית ידועה כבעלת קווים משפחתיים מובהקים. התורשה הגנטית ( נובעת ממחקרים של משפחות עם ההפרעה ביפולרית, או מחקרים של תאומים) גבוהות. המחקרים שציינו מראים שעד 60% של הצאצאים של אדם הלוקה בהפרעה נמצאים בסיכון לחלות בהפרעה ביפולרית. ממצא מעניין הוא שכנראה התורשה היא ספציפית לסוג ההפרעה. אם קיימת היסטוריה של הפרעה ביפולרית מסוג 1 השרשרת המשפחתית תישאר בתחום של ההפרעה מסוג 1. ממצאים של גנטיקה תפקודית. כל פעולה בגוף האדם נמצאת בשליטה גנטית. הפעלה של שרשראות של גנים קובעת את התפקוד של העברים השונים ושל המוח. מספר דוגמאות שימחישו עובדה זו: יצירת סרוטונין במוח, הזיכרון, החשיבה האנושית, והרגשות, כאשר גן מהשרשרת הזאת מתפקד בצורה לקויה הפעולה שתחת שליטת אותה שרשרת לוקה בחסר. כך נוצרים הסימפטומים השונים במוח. אובחנו עד עכשיו מעל 100 פגמים בשרשראות הגנטיות בהפרעה הביפולרית. עדיין ההבנה איך אפשר לטפל בליקויים אלו נמצאת בהתפתחות ראשונית. פגמים אנטומיים ותפקודיים במוח. ידוע שבסובלים מהפרעה ביפולרית החיבורים שבין אזורים של הקורטקס והגרעינים העמוקים של המוח נוצרו שונה מחיבורים של אדם שלא סובל מהפרעה ביפולרית. גם התגובות הפיזיולוגיות של אזורים כמו האמיגדלה והגרעין בשם קאודט, שונים וחדים יותר אצל סובלים מהפרעה ביפולרית. שינויים בתהליכים הכימיים במוח. מוח האדם דומה לתעשייה אלכטרוכימית, שמופעלת על ידי יצירת חשמל בין התאים דרך הפרשה של מוליכים עצביים. שינויים בריכוזים של אותם מוליכים (אדרנלין, סררוטונין, דופמין, גלוטמט, ועוד) מוכרים במוח של מטופלים עם הפרעה ביפולרית.  

מה הם דרכי הטיפול?

טיפול בהפרעה ביפולרית ייחודי מאחר והוא דורש התייחסות לשלבים השונים של המחלה, הדיכאון, מאניה, היפו מאניה, ושלב האיזון. הטיפולים המוצלחים אמורים למנוע את הגלים הקליניים ולהאריך עד כמה שניתן את שלב האיזון הקליני. מטרה זאת מושגת על ידי טיפול משולב הדורש מתן תרופות שונות לשלבים השונים. כמו כן רצוי ללוות את הטיפול התרופתי עם טיפול שיחתי-פסיכותרפיה. בפסיכותרפיה של ההפרעה הביפולרית חייב לכלול שלב חינוכי עבור המטופל, משפחתו וילדיו. טיפול בגל המאני. בטיפול בגל המאני יש לשקול את חומרת התופעה והאם האדם זקוק לאשפוז, כפוי או מרצון, האם המאניה היא פסיכוטית, רמת המסוכנות אם קיימת, נכונות לקבלת טיפול תרופתי ומצב תזונתי ושינה של המטופל. לרוב הטיפול בשלב המאני מתבצע באשפוז. המטופל לרוב לא רואה צורך בטיפול ואשפוז ולכן מחויב בהוראת אשפוז כפוי. הטיפול התרופתי הראשוני יכלול בדרך כלל תרופות הרגעה ותרופות נוגדות פסיכוזה בדרך פומית או בזריקות. תרופות הרגעה כמו קלונקס או לוריוון ותרופות נוגדות הפסיכוזה, כמו ריספרדל, זיפרקסה, אריפלי, סרוקואל, רקסולתי, ריאגילה, קלופיקסול, ועוד. כבר בשלב המאני של הטיפול, צריך לשקול תוספת של תרופות מאזנות כמו ליתיום, דפלפט, טגרטול, ולמיקטל (תרופה זאת פחות מומלצת במצבים מאניים). כחלק מהטיפול של השלב המאני, רצוי להתחיל טיפול תומך נפשי, שנותן הסברים על הפעולות שננקטות, על המגבלות השונות על המטופל ועל העובדה שאלו דברים זמניים עד הרגעת המצב המאני. חשוב לערב את בני המשפחה בטיפול ולעדכן אותם על המתרחש עם המטופל ואפילו להפגיש בין המטופל והמשפחה בצורה מוגנת ומבוקרת. טיפול בגל ההיפומני. היפו מאניה היא לפי הגדרה פחות אקוטית מאשר המאניה, לכן אין צורך באשפוז והטיפול נעשה אמבולטורי במרפאות. הטיפול כולל תרופות דומות לאלו שמשתמשים בשלב המאני. במצבים מסוימים אפשר לטפל בהיפו מאניה רק עם תרופות מייצבות ולהמתין, עם השגחה, עד שתרופות אלו יתחילו לפעול. בדרך כלל לוקח בין 2-3 שבועות עד שתרופות אלו פעילות. לאחרונה נכנסו לשוק הישראלי תרופות חדשות שפועלות על קולטני דופמין (תרופות נוגדי פסיכוזה) כטיפול של ההיפו מאניה. תרופות אלו הן אריפלי, סרוקואל, רקסולתי ו ריאגילה. טיפול בגל הדיכאוני. בטיפול של השלב הדיכאוני יש לשקול האם החולה אובדני וזקוק להשגחה ואף אשפוז? האם קיימת פסיכוזה דיכאונית והחולה זקוק להשגחה ואשפוז? האם החולה סובל מהפרעה ביפולרית מסוג 1? מחקרים עדכניים מדגישים את הקושי הקיים בטיפול של הדיכאון בהפרעה ביפולרית. המחקרים משווים את ההשפעות של נוגדי הדיכאון השונים ומראים שלתרופות אלו השפעה חלקית בלבד. מנהל התרופות בארצות הברית (FDA) אישר עד היום רק את השילוב של פלואוקסטין (פרוזק, פריזמה) עם אולמזפין (זיפרקסה, זאפה) כטיפול להפרעה ביפולרית בשלב הדיכאון. מחקרים עם תרופות נוגדות פסיכוזה כמו סרוקואל, לטודה, ריאגילה, ורקסולתי כן הראו השפעה קלינית מיטיבה על הדיכאון הביפולרי. חלק מתרופות אלו נמכרות בישראל. טיפולים נוספים כמו טיפול בגרייה מגנטית (DTMS), טיפול בגרייה חשמלית (ECT), וטיפול בקטמין מומלצים בטיפול הפרעה ביפולרית כאשר הדיכאון הינו עמיד לטיפולים אחרים. אפשר לקרוא על טיפולים אלו במאמרים נלווים באתר. טיפול החזקתי ומונע. הטיפול של הגלים של מאניה או של דיכאון בסופו של דבר עוזרים והגלים מתייצבים. התפקיד של טיפול החזקתי הוא למנוע הופעה של גלים חוזרים. צריך לזכור שכפי שהגלים עוברים הם יכולים גם לחזור. הדרך לשנות את הציקליות היא דרך טיפול מונע. בטיפול המונע מתעוררות שאלות רבות:

1. איזה תרופות עדיפות?
2. לכמה זמן לטפל. האם הטיפול הוא לכל החיים?
3. מה עושים בתקופות היריון והנקה?

הסוגיות שהזכרתי חשובות מאוד לדיון עם המטופל ומשפחתו. התרופות בשימוש בשלב החזקתי והמונע הן תרופות מייצבות מצב רוח (כמו ליטיום, דפלפט, טגרטול, ולמיקטל), תרופות נודגות פסיכוזה (כמו זיפרקסה, ריספרדל, סרוקואל, אריפלי, רקסולתי, ריאגילה), ולפעמים גם תרופות נוגדות דיכאון. לפעמים משתמשים גם בתרופות נוגדות פסיכוזה בצורה של זריקות פעם בשבועיים עד פעם בחודש. אין תשובה חד משמעית כמה זמן צריך אדם להמשיך עם הטיפול התרופתי? שיקולים כמו גיל, כמות ועצמת ההתקפים, התדירות שלהם, עד כמה ההתקפים פוגעים באיכות החיים, הופעת של מחשבות ומעשים אובדניים, תופעות לוואי של הטיפול, ורצון המטופל, קובעים את המהלך הטיפול. מאוד חשוב לנסות ולמנוע חזרה של ההתקפים של המחלה. ריבוי התקפים יכול להוביל למחלה קשה יותר לצורך בטיפול מורכב יותר. לכן ברוב המקרים של הפרעה ביפולרית בתדירות גבוה אני ממליץ על טיפול קבוע לאורך שנים. תקופות היריון והנקה דורשות התייחסות מיוחדת. לא ניתן במאמר זה להתייחס לסוגיות הספציפיות של היריון והנקה, אני ממליץ לכל אישה שמעוניינת להיכנס להיריון ומטופלת עקב הפרעה ביפולרית להיוועץ עם הפסיכיאטר המטפל ועם המכון לייעוץ תרופתי בזמן היריון שקיים במספר בתי חולים וקופות בארץ.

מה ההבדל בין מאניה להיפו מאניה?

המילה מאניה מתייחסת למצב החמור יותר של ההפרעה הביפולרית. המטופל במאניה נמצא במצב מרומם מאוד או כעסני מאוד. האדם החולה לא נתון להיגיון רגיל, ותוכן החשיבה שלו גרנדיוזי ולרוב פסיכוטי ועלול להיות מסוכן לעצמו ולסביבה. הוא חושב שהוא דמות מיוחדת, שנבחר לתפקיד מיוחד ושיש לו כוחות על, הוא לא זקוק לשינה ועוסק בפעילות נמרצת, ההתנהגות היא חסרת שיפוט ואף עלולה להיות מסוכנת. לדוגמא מטופל שבטוח שמקבל מסרים מאלוהים דרך המדיה או מטופל שהחליט שאישיות ציבורית עשתה פשע והוא מפרסם ברשתות החברתיות סיפורים אודות הדמות הציבורית או מטופל שמבזבז כספים שלא קיימים ברשותו ואף התנהגות מינית מתירנית שעלולה לסכן אותו. המילה היפו מאניה מגדירה מצב רוח מרומם או כעסני בדרגה מתונה יותר ולא פסיכוטית. האדם נמצא בתקופה שיכולה להיות פורייה עבורו הוא חש אנרגיה גבוהה מהרגיל אבל לא בעוצמה של אדם השרוי במאניה. הוא יכול להיות גם כעסני אבל לא מסוכן. הקשר בין הפרעה ביפולרית ואובדנות לא מעט אנשים עם הפרעה ביפולרית ניסו והצליחו להתאבד. מספיק לעשות חיפוש בגוגל בנושא של הפרעה ביפולרית ואובדנות כדי למצוא שמות כמו קורט קובין ורובין וויליאמס. הסיכון לפי מחקרים בין 25-50% מהסובלים מהפרעה ביפולרית ינסו להתאבד לפחות פעם אחת בחיים שלהם ו 8-19% יצליחו בניסיון. לכן קיימת חשיבות גדולה, במיוחד במצבים המורכבים של ההפרעה שהמטפלים והמשפחות של המטופל יהיו ערים לסיכון זה ויגיבו במהירות במידה והוא מופיע. אין ספק שטיפול מתאים לאורך שנים, כולל טיפולים פסיכותרפיים, מקטנים משמעותית סיכון זה. סיכום הפרעה ביפולרית שכיחה באוכלוסייה. היא פוגעת ביכולת להשתלב חברתית ותעסוקתית ויכולה להוביל לאשפוז, ואובדנות. מאוד חשוב לעשות אבחון וטיפול מוקדם כדי למנוע את נזקי המחלה הלא מאובחנת. מקורות: Biological hypotheses and biomarkers of bipolar disorder Sigitova, et al Psychiatry and Clinical Neurosciences 2017 Genome-wide association study identifies 30 Loci Associated with Bipolar Disorder. Multiple authors. Nat Genet. 2019 May Bipolar Disorder Carvalho et al. New England J of Med 2020 Recurrence of Mania or Depression Among Adult Bipolar Patients Who Continued Using Lithium. A Single-group Summary Meta-analysis of Randomized Trials. Kishi et al. J of Clin Psychopharm 2020 5. Suicide in bipolar disorder: a review. Latalova et al. J. Psychiatr Danub 2014

The post הפרעה ביפולרית – אבחון וטיפול appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

ציקלותימיה או הפרעה ציקלותימית הינה חלק מן המצבים הקליניים הקשורים לאבחנה של ההפרעה הביפולרית או מאניה דפרסיה. הציקלותימיה הפרעה ממושכת מאופיינת בתנודתיות רגשית תקופתית שנעה בין מצבי רוח מרוממים למצבי רוח דיכאוניים. בשונה מהפרעה הביפולרית הקלאסית, התנודתיות הרגשית מופיעה בדרגה מתונה. מטופלים הסובלים מציקלותימיה מדווחים על תקופות בחיים הכוללת מצב רוח טוב יותר מהרגיל, תחושה של "להיות בגג העולם", או מצב רוח ירוד של דיכאון וחוסר הנאה. כפי שמתרחש גם במניה דיפרסיה, יש בציקלותימיה תקופות של מצב רוח תקין ויציב. תקופות מאוזנות אלו הן קצרות ולא אורכות יותר מחודשים. לרוב, אנשים הסובלים לא פונים להערכה פסיכיאטרית, אלא רק כאשר הם חשים שהמצב הקליני מפריע ליכולת שלהם לנהל אורך חיים רגיל ופורה.

מה הם הסימפטומים של ציקלותימיה

הסימפטומים דומים לגלים של ההיפומאניה ושל הדיכאון שמדווחים בהפרעה הביפולרית מסוג II, אבל עוצמת הגלים, המשכיות הגלים והשפעתם על התפקוד, נמוכה מזו שמדווחת בהפרעה הביפולרית. כדי לאבחן ציקלותימיה או הפרעה צקילותימית נדרשת נוכחות של השינויים במצב הרוח לתקופה של לפחות שנתיים. באופן טיפוסי מטופלים הסובלים מציקלותימיה או הפרעה ציקלותימית יציגו סיפור חיים מאופיין בתקופות של הצלחה, פתיחות חברתית ומינית, עם נטייה למעורבות בפעולות שגורמות לריגושים, ובהמשך תקופות הפוכות. תקופות של מצב רוח ירוד, של קושי לקום מהמיטה, של הסתגרות וחוסר רצון להיות מעורבים בחיים. מטופלים רבים מציגים את המעברים במצבי הרוח כחוסר שליטה על הרגש. הם יכולים ללכת לישון במצב רוח מסוים ולהתעורר במצב רוח אחר לחלוטין. כתוצאה מהתנודתיות הרגשית המורכבת קשה לסובלים לנהל חיים רגילים. הקשרים הבין אישיים יכולים להיות רופפים. הם מתחילים קשרים בתקופות של מצב רוח מרומם או רגיל, ומפסיקים אותם, או שהם מופסקים, בתקופות עם מצב רוח ירוד. קיימת פגיעה באיכות החיים, חוסר יציבות תעסוקתית, קשה להם להחזיק במקום עבודה קבוע, קשה לסיים לימודים ורואים מצבים של הרבה התחלות והפסקות בחיים. ציקלותימיה או הפרעה ציקלותימית יכולה להופיעה בגיל ההתבגרות או בגילאים מבוגרים יותר. כאשר ההפרעה מתחילה בגיל מוקדם היא משפיעה רבות על מבנה האישיות של המטופל. ההתחלה המקודמת, לעיתים, מלווה בשימוש יתר בסמים ואלכוהול. לעיתים קרובות הסובלים מאובחנים כסובלים מהפרעת אישיות גבולית. בתקופות של דיכאון המטופל יכול לסבול ממחשבות אובדניות וגם לבצע מעשים אובדניים או להתאבד. אומנם הדיכאון העמוק עם המחשבות האובדניות שכיח הרבה יותר בהפרעה הביפולרית מסוג I או מסוג II, יש לזכור שמטופלים פסיכיאטריים נמצאים בסיכון גבוה יותר לאובדנות. ציקלותימיה או הפרעה ציקלותימית יכולה עם הזמן להחמיר ואז האבחנה תשתנה להפרעה ביפולרית מסוג I או מסוג II.

שכיחות התופעה בקהילה

הפרעה ציקלותימית או ציקלותימיה הינה חלק ממגוון ההפרעות הביפולריות. השכיחות של הציקלותימיה נע בין -0.5-1% באוכלוסייה. השכיחות בנשים זהה לזו של גברים אם כי למסגרות טיפוליות מגיעות יותר נשים מאשר גברים. כמו במצבים אחרים של המחלה הביפולרית, ציקלוימיה או הפרעה ציקלותימית שכיחה יותר במשפחות בהן מטופלים אחרים עם הפרעה ביפולרית. לכן, רצוי להפיק היסטוריה משפחתית של מטופלים עם הפרעה ביפולרית. אבחנה וטיפול מוקדמים יכולים למנוע התפתחות של התמכרויות ומעבר להפרעה ביפולרית.

איך מאבחנים ציקלותימיה

האבחון של ציקלותימיה או הפרעה ציקלותימית לא תמיד קל. במתבגרים או מטופלים צעירים הסימנים של המחלה מעורבים עם נסיבות החיים שלהם. לכן הסימפטומים נראים יותר כקשיי הסתגלות אישיותיים ולא כהפרעה ביפולרית. כמו כן, שימוש יתר של סמים ושל אלכוהול מעורבים עם התסמינים הקליניים. המטופל הסובל מהפרעה ציקלותימית או ציקלותימיה מוטרד יותר מהסימפטומים של דיכאון מאשר אלו של מצב הרוח המרומם. התקופות של מצב רוח מקבלות את הצביון של "המצב הרגיל הטוב שלי". לכן על הפסיכיאטר לקבל היסטוריה מלאה של הסימפטומים כולל התפקוד של המטופל לאורך השנים. כאשר מטופל מדווח על תקופות רבות של דיכאון ייתכן ומדובר באבחנה של ציקלותמיה. דיווח של קרובי משפחה או חברים יכול לסייע לאבחנה . האבחנה מתגבשת כאשר מתבהרים שלושה קריטריונים, הראשון, תיאור של גלים של מצב רוח מרומם שמתחלפים לגלים של דיכאון. השני, שהגליות קיימת כבר שנתיים או יותר. ושלוש, תקופות מאוזנות לא אורכות מחודשים. כמו בכל מצב פסיכיאטרי צריך לוודא, דרך בדיקת רופא ובדיקות מעבדה, שלא קיימת מחלה גופנית אחרת שיכולה להיות ברקע ולגרום לסימפטומים הנפשיים.

מהם הגורמים לציקלותימיה

הסיבות הביולוגיות והסביבתיות למצבים פסיכיאטרים מורכבים לא ידועים עד הסוף. מחקרים עדכניים מייחסים את הסימפטומים הנפשיים לשלושה מערכות נוירוביולוגיות. הראשונה היא הפרעות במערכת החיבורים שקמים בין האזורים השונים של המוח. השנייה היא חוסר יציבות במוליכים עצביים כמו דופמין, סרוטונין, ונור-אפינפרים. והשלישית הינה גורמים גנטיים המעורבים בהפרעות הביפולריות. בנוסף לגורמים נוירוביולוגיים קיימת השפעה ברורה מגורמים סביבתיים שמהווים טריגר להתפרצות ההפרעה. שימוש בחומרים פסיכואקטיביים -סמים, כולל שימוש מוקדם בקנאביס רפואי, הם פקטורים מוכרים כטריגר להתחלת ההפרעה. גורמים אישיותיים מולדים, כמו שליטה לא יעילה במצבי רוח או נטייה לפגיעות יתר נמצאים ברקע של הופעה של ההפרעה הביפולרית. בהפרעה הציקלותימית או ציקלותימיה נמצא שבמוח המטופל באזורים בשם אמיגדלה, הקורטקס הפרונטלי והקורטקס הלימבי קיימת תגובתיות גבוה לגירויים סביבתיים. דבר שיכול לעמוד בבסיס של התנודתיות הרגשית.

דרכי טיפול בציקלותימיה

קיים בסיס משותף בין הטיפול של הציקלותימיה או הפרעה ציקלותימית לבין הטיפול של ההפרעה הביפולרית. הקווים המנחים לטיפול כוללים: מטופלים עם הפרעה ציקלותימית או ציקלותימיה רגישים באופן מיוחד להשפעות של סמים, כולל קנאביס רפואי או אחר. מאוד מומלץ למטופלים לפסיק את השימוש בסמים כדרך למנוע תנודתיות רגשית. להאריך את הגורמים הסביבתיים שיכולים לפעול כטריגר על התנודתיות הרגשית. מאוד מומלץ להתחיל טיפול פסיכולוגי כסיוע לטיפול התרופתי. שימוש בתרופות לייצוב מצב הרוח. תרופות כמו דפלפט, ליטיום, ובמיוחד הלמיקטל, יכולים לסייע למתן ואפילו לסיים את התנודתיות הרגשית. במצבים של דיכאון משמעותי ניתן לשקול מתן טיפול עם תרופות נוגדות דיכאון. יש לזכור שתרופות אלו יכולות גם לגרום להיפוך המצב הקליני מדיכאון למצב רוח מרומם משך הטיפול עם תרופות מייצבות יהיה תלוי בתגובה לטיפול התרופתי. במצבים שהתנודתיות הרגשית מלווה את האדם שנים רבות, יש לשקול מתן טיפול יעיל באופן קבוע. בזמן מתן טיפול תרופתי צריך לבצע בדיקות רפואיות ומעבדתיות תקופתיות.

The post ציקלותימיה – הפרעה נפשית appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

לפני מספר חודשים הופיע בעתון ניו יורק טימס מאמר שנכתב על ידי  הגב' לינדה לוגן. במאמר ראשון מסוגו היא כותבת על ההתמודדות שלה עם המניה דפרסיה, מחלה ממנה היא סובלת כבר מעל 20 שנה.
היא מתארת איך המניה דפרסיה החלה בשנות התבגרותה, עם שינויים תכופים במצב הרוח שהגיעה לבסוף לניסיונות אובדניים ולאישפוזים במחלקות פסיכיאטריות.

גב' לוגן מתארת לפרטים את ההשפעה ההרסנית של המחלה על חייה האישיים, ועל החיים של בני משפחתה. המאמר הינו מסמך רגיש ואנושי ביותר,כל פסיכיאטר וכל עובד בריאות נפש צריך לקרוא בעיון את המאמר הזה, אומר פרופ' גרינהאוס. בעזרת תאור חייה היא מראה לנו עד כמה החיים של החולה מושפעים מהמחלה, וחשוב ביותר, היא מביאה את נקודת המבט של החולה על המחלה. המבט האישי הנוכחי מתווסף לגילוים האישיים של חולים אחרים, ומזכירים לנו שוב ושוב, שיש צורך להתייחס לא רק למחלה אלא גם לאדם ש"מאחורי הסימפטומים.  גב' לוגן מובילה אותנו שוב לבדיקה עצמית מעמיקה על דרכינו המקצועיות והתחסותינו לחולה ולמשפחתו בעת משבר נפשי עמוק, ממשיך פרופ' גרינהאוס. אנחנו כפסיכיאטריים אומר גרינהאוס, מאוד טובים בלהעריך את הסימפטומים של המחלה ואת התוצאות של הטיפול, אך פחות מנוסים בהערכת השפעת המחלה על האישיות של האדם.

פרופ' לאון גרינהאוס ממשיך ואומר, התפיסה העצמית של הלוקה במאניה דפרסיה- ה "Self "  של החולה- מאוד משתנה עם הגלים של המחלה. בזמני דיכאון האדם יכול להרגיש משותק, שאפילו הדברים הכי פשוטים קשים ביותר לביצוע. לעומת זאת, בזמנים של מאניה דיפרסיה ההיפך הוא הנכון, האדם חש כל יכול, ששום דבר לא עומד בדרכו. ומה קורה כאשר האדם מתאזן ונמצא "בין הגלים"? האדם יורד לקרקע ופתאום מוצף בשאלות כמו: "מה קרה לי"? "איך יכולתי לעשות דברים כאלו"? "מה עם השליטה על עמצי, איך איבדתי אותה כ"כ"? "מי אני בעצם"? "האם אני יכול לסמוך על עצמי לא לעשות שטויות שוב"? "איזה מן הורה אני"? "האם הילדים שלי יקבלו את המחלה"? "מה חושבים יקירי עלי"? "מה ההשלכות של האישפוז על המשך החיים שלי"? "מהיום רק תרופות כל החיים"? כפי שקוראי המאמר של גב' לוגן יוכלו להתרשם, אלו שאלות שמעסיקות את החולה לאורך השנים של המחלה, וחלקם מקבלים תשובה רק אחרי זמן רב של התמודדות עם הסוגיות המורכבות שהמחלה מציבה לאדם. גב' לוגן מזכירה לנו שטיפול בשיחות לא פחות חשוב מטיפול תרופתי.  שההתבוננות הפנימית של הטיפול הפסיכולוגי מאפשרת בנייה מחדש של העצמי, כולל קבלת המחלה וחיזוק של החלקים החזקים של האישיות של החולה. 

תחילת המחלה שלה כותבת לוגן, התרחשה בשנות ההתבגרות, אבל הגלים הדיכאוניים הראשונים החלו רק  אחרי הלידות של ילדיה ובזמן הלימודים לתואר מתקדם. בהתחלה היא והקרובים לה, ייחסו את חוסר העניין שלה ואת מצבי הרוח הירודים שלה לעומס של החיים. ההורות, הלימודים לתואר מתקדם או המאמץ לכתיבת התיזה לדוקטורט נחשדו כסיבות לנפילת המתח ולחוסר ההנאה שלה. גב' לוגן מתארת בכישרון רב איך התפיסות העצמיות השליליות והירידה בביטחון העצמי החלו לחלחל לתוכה. בצורה הדרגתית כותבת לוגן, היא החלה לחשוב שהיא פחות חכמה, שהיא כבר לא אמא טובה ושאין לה רגשות כלפי הילדים שלה. דברים פעוטים החלו להיראות לה כמשימות ענקיות. היא החלה להיות יותר חשדנית וחשה שגם החברים שלה חושבים עליה דברים פחות טובים. ברגע מאוד אינטימי, אחרי מספר אישפוזים פסיכיאטריים וגם אחרי נסיון אובדני משמעותי, כותבת לוגן על שיחה שניהלה עם הבת הבוגרת שלה. הבת שואלה אותה, "מדוע לא סיפרת לנו"? הרבה חולים לא מסוגלים לדבר על מצבם, הם לא מבינים כ"כ מה קורה להם ולא מזהים את זה כמחלה. הם חושבים שהמצב החולני הוא למעשה האמת עליהם, ושהם השתנו לגמרי, אומר פרופסור לאון גרינהאוס. "ההסתגרות הזאת בתוך תפיסת עולם כ"כ שלילית וחסרת תקווה מעלה מאוד את הסיכון הממשי לאובדנות.

קרא עוד : טיפול במאניה דיפרסיה
קרא עוד : טיפול בגרייה מגנטית
קרא עוד : טיפול בחרדה

The post התפיסה העצמית של הלוקה במאניה דפרסיה חלק א appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

במאמר התפיסה העצמית של הלוקה במאניה דפרסיה היה קטע מאוד משמעותי של גב' לוגן והוא התיאור של האשפוז הכפוי שלה אחרי הניסיון האובדני שהיא ביצעה. בהתייחסות שלה למחלקה הסגורה, היא כותבת על הפגיעה הקשה ב"עצמי" שהיא חשה בזמן האשפוז. היא אומרת שהיא חשה מושפלת מאוד מהצורך לבקש רשות וליווי אפילו כדי להיכנס לשירותים. כותבת לוגן, שהיא מבינה שהנהלים של המחלקה מטרתם להגן על החולה אבל הם פוגעים מאוד בתפיסה העצמית של החולה.

כפסיכיאטר שעבד את רוב שנותיו המקצועיים במחלקות פסיכיאטריות יכולתי מאוד בקלות להזדהות עם הדברים של גב' לוגן , אומר פרופ גרינהאוס. מחלקות פסיכיאטריות סגורות בנויות כדי לאפשר לחולים במצבם האקוטי הגנה בפני המחלה הקשה שפוקדת אותם. לכן יש שמירה קפדנית שמטרתה למנוע מעשי אלימות או אובדנות. גב' לוגן כותבת איך האישיות שלה "נעלמה" בבית החולים. שהדברים המוכרים לה, אפילו הריחות של הילדים שלה, הסדר של החדרים של הבית שלה, והעצמאות לעשות דברים על פי רצונה, הכל נעלם לה במחלקה בסגורה. אני חושב, אומר פרופ' גרינהאוס, שהמאמר של גב' לוגן הוא מסמך למודי עבור אנשי מקצוע בריאות הנפש. הוא מראה לנו עד כמה אנשי המקצוע צריכים מצד אחד לשמור על החולה אבל מצד שני לעזור לו לשמור על האנושיות שלו. הקושי בישראל, ממשיך פרופ' גרינהאוס, שעד לו מזמן דברים אלו נלקחו פחות בחשבון. כדי לקדם נושאים חשובים אלו צריך כוח אדם מתאים במשך כל שעות היממה וצריך גם מחלקות עם רמת מלונאות גבוהה. דברים אלו לא מספיק מפותחים בישראל, מסיים גרינהאוס.

המאמר של גב' לוגן מתאר את ההיסטוריה האישית שלה ואת ההתמודדות עם המאניה דפרסיה לאורך עשרים שנה. במאמר מתוארים היטב העליות והמורדות של המחלה והקשיים התפקודיים שמתלווים לה. בקטע מאוד מרגש מתארת לוגן את התקופה בה היא "הבינה" שמחלה מני דפרסיבית זה "מה שיש לה" ושעליה ללמוד להתמודד איתה. מאותה תקופה, היא כותבת, החלה גם תקופת האיזון והפריחה בחיים שלה.

אין ספק מסיים פרופ' לאון גרינהאוס שהמחלה המני דפרסיבית דורשת התמודדות לאורך הרבה מאוד שנים. צריך ללמוד על הטיפולים השונים היעילים עבורה, וצריך לחשוב לא רק על תרופות אלא גם על כל הקשת הטיפולית. ההבנה המערכתית הזו מתפתחת מאוד בשנים האחרונות. אין ספק, ממשיך גרינהאוס, שהטיפול  צריך להיות מערכתי, ולכלול בו את רוב בפרמטרים של החיים של החולה: החולה עצמו עם הצרכים הרפואיים שלו, המשפחה הגרעינית והמורחבת שלו, והשיקום התעסוקתי והקוגניטיבי. הניסיון של לוגן מראה לנו שחשוב גם לעזור לחולה לבצע אינטגרציה של העצמי החדש שלו.

כותב המאמר הוא פרופ' לאון גרינהאוס, מנהל לשעבר של בתי החולים הפסיכיאטריים איתנים וכפר שאול, וכיום מנהל של מיינד קליניק, המרכז לטיפולים מתקדמים בתל אביב והרצליה. לפרופ' גרינהאוס ניסיון רב שנים בטיפול של המחלה המני דפרסיבית והיום הוא מפתח תוכנית ייחודית לטיפול במאניה דיפרסיה בה בקליניקה הפרטית שלו.

קרא עוד : טיפול בחרדה
קרא עוד : טיפול בדיכאון בזמן הריון

The post התפיסה העצמית של הלוקה במאניה דפרסיה חלק ב appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

מאניה דיפרסיה וקנאביס – האם החיבור בין שניהם מסוכן למטופל?

מספר המשתמשים, בעולם ובישראל, הצורכים קנאביס למטרות שימוש רפואי ושימוש חברתי הולך וגדל. מספר המדינות שמאשרות את השימוש החוקי של הקנאביס גם הולך וגדל, לכן הצפי הוא שמספר גבוה של מטופלים פסיכיאטרים כולל מטופלים שסובלים ממאניה דיפרסיה, יחשפו לקנאביס. ברשתות החברתיות נכתב רבות על הסגולות של הקנאביס במצבים קליניים שונים. לאחרונה, בקליניקה הפרטית שלי מטופלים רבים שסובלים ממאניה דיפרסיה שואלים האם שימוש בקנאביס יכול להיטיב עם מצבם?

כמה מילים על הצד המדעי:

הקנאביס הוא תערובת של חומרים פעילים, הספרות הקיימת מתייחסת במיוחד לשני מרכיבים: חומר אחד, ה – THC (Tetrahydrocannabinol), שהוא חומר הפסיכו-אקטיבי, דהיינו, הוא משנה את התחושות, הרגשות והמחשבות. חומר שני מאוד חשוב גם מבחינה רפואית, הוא קנבידיול, CBD (Cannabidiol).

לשני החומרים יש פעילות  שונה. ה-THC משפיע על המוח והוא אחראי על ההשפעות הפסיכוטורופיות. בעיקר באמצעות הפעלה של קולטנים מסוג CB1 במערכת הדופמין המזולימבית של המוח. לעומת זאת הקנבידיול (CBD), אחראי יותר על ההשפעות של כאב ובחילות. הוא בעיקר חומר שאפשר להשתמש בו כחומר תרופתי. יש דיווחים שלקנבידיול השפעות נגד מצב של חרדה ופסיכוזה.

יתכן ולחומרים הנוספים בצמח הקנאביס השפעות נוספות על גוף האדם, השפעות שטרם נבדקו דיים. השפעות כמו נגד כאבים והקאות, על מהלך מחלת הפרקינסון, באפילפסיה אצל ילדים, על הסרטן, ועוד.

 מאניה דיפרסיה מהי?

מאניה דיפרסיה (הפרעה דו-קוטבית) זהו מצב קליני מחזורי שמתבטא בתקופות (גלים) של דיכאון ותקופות של היפומאניה או מאניה המעורבות עם תקופות של איזון במצב הרוח. הטיפול הפסיכיאטרי במאניה דיפרסיה מכוון להתמודדות טובה יותר עם האספקטים המיידים של המחלה (ריפוי הגלים של דיכאון או של מאניה-היפומאניה), ומניעת הגלים החוזרים של המחלה.

בהקשר לקנאביס, המטופלים שואלים האם הוא יכול להיטיב עם הדיכאון, עם הפרעות השינה של המחלה, עם המאניה, ובכלל עם הוא יכול לשפר את מהלך המחלה?

מבחינה פסיכיאטרית השאלות הן מורכבות יותר ואפשר לסכם אותם כך:

1. האם השימוש בקנאביס מזרז את הופעת הגל הראשון של המאניה דיפרסה?
2. האם השימוש בקנאביס גורם לגלים תכופים יותר של המחלה? והאם הגלים התכופים יותר הם של דיכאון או של מאניה היפומאניה?
3. האם השימוש בקנאביס מחמיר את הדיכאון וגורם לעלייה של המחשבות האובדניות?
4. האם השימוש בקנאביס מזרז את הופעת הסימפטומים של מאניה-היפומאניה ומחריף את עצמת הסימפטומים?
5. האם השימוש בקנאביס רפואי שונה מהשימוש בקנאביס רגיל שרוכשים מספקים לא מורשים?
6. האם השימוש בקנאביס משפר את מהלך המאניה דיפרסיה וגורם שהגלים יהיו פחות תכופים ו"קלים" יותר מבחינת הסימפטומים?

למעשה התשובה לארבעת השאלות הראשונות שכתבתי היא תשובה חיובית. בשנים האחרונות אנו מודעים יותר להשפעה השלילית של שימוש בסמים על מאניה דיפרסיה. השימוש בסמים, כולל גראס, חשיש או קנאביס יכול לגרום להחמרה בגלים של המחלה.

קנאביס הוא הסם הנפוץ ביותר בין מטופלים עם מאניה דיפרסיה. מחקרים עולמיים מראים שבין 8%-22% מהמטופלים שנמצאים בגל של המחלה הם משתמשים פעילים של קנאביס ושעד 64% מהסובלים ישתמשו בקנאביס במהלך חייהם. הנתונים לגבי מהלך המחלה הם ברורים ומראים שהשימוש בקנאביס מחמיר את מהלך המחלה המניה דפרסיה וגם גורם לסימפטומים חריפים יותר בשלב הפעיל של המחלה. לא ברור האם השימוש בקנבידיול כחומר טהור תשפיע באופן חיובי על המניה דפרסיה.

עבודות מחקריות רבות מראות שיש קשר בין גיל התפרצות המחלה והמהלך שלה. ידוע שכאשר המחלה מתחילה בגילאים צעירים יותר המהלך שלה הוא מורכב יותר, עם סימפטומים חריפים יותר וריבוי של גלים של דיכאון או של מאניה -הופומאניה. מחקרים שפורסמו לאחרונה מדווחים על קשר הדוק בין שימוש בקנאביס והופעה מוקדמת יותר בחיים של המאניה דיפרסיה. הנתונים מראים שבקבוצה של חולים שעישנו קנאביס מגיל מוקדם הסימנים של המאניה דיפרסיה מופיעים 6 שנים מוקדם יותר מאשר אלו שלא השתמשו בקנאביס.

ללא קשר עם הגיל של הגל הראשון של המחלה משתמשי הקנאביס סובלים מיותר גלים של המחלה ומסימפטומטולוגיה קשה יותר בזמן הגל של המחלה. עדיין לא ברור האם יש קשר בין ניסיונות אובדניים ושימוש בקנאביס אם כי סביר להניח שאם השימוש בסם גורם לגלים קשים יותר של מאניה או של דיכאון, השכיחות של המחשבות והמעשים האובדניים יהיה גבוה יותר בקבוצת המשתמשים.

לגבי שאלה מספר 5, ומספר 6 –  ניתן לומר שדין הקנאביס הרפואי כדין הקנאביס שנרכש מספק לא מורשה. הגידול של הקנאביס הרפואי הוא מבוקר ותחת פיקוח הרשויות, לכן מבחינה יצור הוא הרבה יותר בטוח אבל מבחינת ההשפעות הוא זהה לזה שנרכש בדרך לא חוקית. ההשפעה על המחלה המניה דפרסיה של הקנאביס הרפואי הינה שלילית כמו זו של הקנאביס הלא חוקי.

אז מה עונה הפסיכיאטר או המטפל הרגשי כאשר מטופל שואל האם השימוש בקנאביס למטרות רפואיות, או קנאביס שלא בפיקוח, מותר במצבו?

התשובה לא פשוטה. המחקרים לא מתייחסים כל כך למינון היומי של הקנאביס. האם דינו של עישון קל עד בינוני הוא כמו הדין של השימוש הכבד יותר? והאם שימוש כבד יותר מוגדר כעישון של חצי גרם ליום או של 2-3 גרם ליום? לדעתי התשובה המושכלת חייבת לכלול התייחסות לשימוש הקל של החומר וההבהרה שאין תשובה קלינית מספקת לשימוש הקל בקנאביס. לעומת זאת התשובה לשימוש המוגבר של הקנאביס לדעתי ברורה. שימוש מוגבר בקנאביס יכול בהחלט להחמיר את חומרת המחלה המניה דפרסיה על כל שלביה. כפסיכיאטר מנוסה אני ממליץ למטופלי להקטין עד כמה שאפשר, ועדיף להפסיק כליל,  את השימוש בקנאביס.

The post מאניה דיפרסיה וקנאביס appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

The post מאניה דיפרסיה והריון appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

תופעות של מאניה דפרסיה שכיחות באוכלוסייה. בין 2-4% יסבלו מתופעות של התסמונת. מאניה דפרסיה מאופיינת בגלים של דיכאון וגלים של מניה או היפו מאניה. מטופלים רבים סורקים אתרים מקצועיים כדי לנסות ולקבל תשובה לתופעות הקליניות שמהן הם סובלים. במאמר זה אנסה לתת מענה לשאלה האם יש לי מאניה דיפרסיה, לא פעם אני נשאל בקליניקה על ידי המטופלים על החיים בצל המחלה.
חיפושי המידע באתרים השונים הן לרוב של צעירים בגילאים 15-25 שזהו גיל קריטי לתחילת התופעות של המאניה דפרסיה וגם אוכלוסייה מבוגרת שחשים סימפטומים של דיכאון או של מאניה היפו מאניה והם מנסים לאשש את האבחנה הקלינית.
אין הבדלים מגדריים במחלה מאניה דפרסיה. בשונה מדיכאון רגיל, גברים סובלים ממאניה דפרסיה באותה מידה כמו מנשים.
אתייחס תחילה לסימפטומים של הגל דיכאון, ובהמשך לסימפטומים של גל מאניה או היפו מאניה. כדי לחזק את התודעה הקלינית של הסובלים ששואלים את עצמם האם יש לי מאניה דיפרסיה.
את המאמר אחלק את לפי סימפטומים ואתן דגש לדוגמאות קליניות מניסיוני עם מטופלים בקליניקה.

סימנים של גל דיכאון

מצב רוח ירוד, עצבות או דיכאון. שינויים במצב הרוח מוכרים לרוב האוכלוסייה. אנחנו מגיבים לאירועי חיים עם תנודות במצב הרוח לכיוון הטוב וגם לכיוון מצב הרוח הירוד. לפעמים תנודות אלו חדות, במיוחד במצבים של סטרס, עצב, פיטורין, אובדן ואבל. אבל הדיכאון, שיכול להתפתח כתגובה לאירוע מצער של החיים, מתאפיין בכבדות שלו ובטוטליות שלו. האדם מתקשה להשתחרר ממצב הרוח, ומצב רוח זה צובע את החיים באופן יום יומי וכמעט כל היום. ניתן דוגמא של יציק, שהוא גבר בין 28 רווק וקבלן במקצועו, שבאופן די פתאומי החל לחוש עצב עד כדי מצב שהוא לא יכול היה להתרכז בפרוייקטים של בנייה אליהם התחייב. יציק הינו בחור מקובל מאוד עם קשת רחבה של חברים ובת זוג איתה חי שלוש שנים. הוא אדם בעל טווח רחב של רגשות ונחשב מוצלח מקצועית וגם אישית. יציק היה תלמיד מבריק בתיכון ושירת ביחידה מסווגת בצה"ל. אחרי שנתיים של שרות קבע יצא לאזרחות והחל לבנות את עצמו כקבלן עצמאי. כאיש מקצוע הוא עומד בהתחייבויות ולא נהג לא להופיע לעבודה. מתחילת הדיכאון כבר פספס ימי עבודה לא מעטים. בנוסף למצב הרוח הירוד, יציק שם לב שהוא איבד עניין בהנאות של החיים. הפסיק לשחק כדור סל עם חבריו ולצאת עם הבת זוג לבילוים, כולל נופשונים בסופי שבוע. הוא כבר חודש ימים שלא עושה פעילות פיזית ונמנע מלהיפגש עם חבריו. גם בתחום של החיים האינטימיים הוא חש שינוי דרסטי. כגבר צעיר יציק פעיל מינית עם חברתו. כבר שישה שבועות שהחשק המיני שלו ירוד מאוד. אומנם הוא מצליח לקיים יחסי מין אבל זה בקושי רב . פעולות שגרמו לו לתחושות הנאה הפכו לחוסר עניין.

המצב הקליני של יציק מורכב. הוא סובל מהפרעה שינה קשה. הוא מתקשה להירדם, מתעורר לעיתים קרובות במשך הלילה, ובבקרים מתעורר שעתיים לפני הזמן שהיה רגיל להתעורר ולכן הוא עייף מאוד במשך היום. הבקרים שלו קשים במיוחד עקב תחושות עזות של חרדה בלתי מוסברת. הוא לא מבין מדוע הוא חרד. המצב האישי שלו טוב ולא והוא לא סובל מקשיים כלכליים. התיאבון שלו ירוד והוא לא מסוגל לאכול במשך היום. רק לקראת הערב כאשר חש שיפור בחרדה ואי השקט הנפשי הוא יכול לאכול. חברתו מודאגת ממצבו מאחר ויציק ירד כ 5 קילו תוך תקופה קצרה.

בבדיקה הקלינית בקליניקה יציק תיאר תחושות של פסימיות ושל פחד. הוא חושש שמתרחש משהו גופני סופני ושלא מסוגל להתגבר עליו. בשונה מאישיותו הרגילה, שהיא אופטימית וחיובית, הוא דיווח לי על תחושות ייאוש וחוסר תקווה. הוא במיוחד סובל מקושי בריכוז. הוא בדך כלל חד בתפיסה ובעל קליטה מהירה. במצבו היום הוא מתקשה לבצע פעולות שהיו עד עכשיו שגרתיות עבורו כמו לקרוא עיתון ולהתרכז בתוכניות הבנייה. למרות הקושי במצבו הקליני הוא שומר על אופטימיות מסוימת ולא דיווח על מחשבות אובדניות או על שינויים לא מציאותיים בתוכן החשיבה. הוא דיווח שאכן שמחשבות על מוות מעסיקות אותו אך הוא לא תכנן מעשה אובדני וחושב שיש לו סיבות טובות להבריא.

המלצתי ליציק תרופה מייצבת מצב רוח עם תכונות נוגדות דיכאון. התרופה בשם קואטיאפין מאוד מתאימה לטיפול במצב של יציק. הצלחת הטיפול תימנע את צורך להוסיף תרופות נוגדות דיכאון. תרופות נוגדות דיכאון פחות מומלצות במצב של דיכאון של המחלה המאני דפרסיבית מאחר ותרופות אלו יכולות לגרום למעבר מדיכאון למאניה.
המצב של יציק השתפר מאוד עם הטיפול.

סימנים של גל מאניה או היפו מאניה

למעשה מאניה והיפו מאניה הם תופעות קליניות כמעט זהות. היפו מאניה פחות עוצמתית ואין בה פגיעה בביקורת המציאות. המאניה לעומתה, יכולה להיות בדרגה של פסיכוזה עד כדי אשפוז ואף לאשפוז כפוי.
למרות שבמקרה הספציפי אליו אני מתייחס בהמשך הייתי עד למעבר מגל היפו מאניה לגל של מאני, בדרך כלל מעבר זה לא מתרחש. אדם שמתחיל עם גל של היפו מאניה (או הפרעה ביפולרית מסוג 2 או מאניה קטנה), לא יעבור למצב של מאניה (או הפרעה ביפולרית מסוג 1 או מאניה גדולה).

הסימפטום הבולט במצב הקליני עליו אני מתייחס הוא השינוי במצב הרוח לכיוון מצב רוח מרומם או תוקפני. אדגים את התהליך של המאניה בעזרת הסיפור האישי של סמדר. סמדר הינה אישה בת 25, סטודנטית לאדריכלות, רווקה. היא יודעת שסובלת מתסמונת של מאניה דפרסיה מסוג 1 (מאניה גדולה) כבר מגיל 16. היא אושפזה במחלקה פסיכיאטרית לנוער אחרי שביצעה ניסיון אובדני חמור בעקבות פרידה מהחבר הראשון שלה. במהלך האשפוז היא קבלה טיפול בליתיום ולמיקטל בהשפעה טובה מאוד. כעבור 3 שנים של יציבות במצבה החליטה להפסיק את התרופות. גם הפעם סמדר נזקקה לאשפוז עקב התפתחות של מאניה סוערת ומסוכנת. פגשתי אותה במחלקה אותה ניהלתי. המאניה של סמדר התאפיינה במצב רוח מרומם מאוד עם התנהגויות סיכון רבות. עקב החשק המיני המוגבר היא נפגשה עם גברים רבים. את רובם הכירה דרך הודעות באינטרנט. לפעמים הייתה נפגשת עם יותר מגבר אחד באותו לילה. כתוצאה מחיי הלילה היא כמעט ולא ישנה. לדבריה ישנה לא יותר מ 3-4 שעות ללילה. היא לא נזהרה במפגשים האלו ובזמן האשפוז הועלה חשש להריון וחשש למחלה מינית. היא אושפזה בכפייה ובמחלקה לא הבינה מדוע מאשפזים אותה.

היא הייתה משוכנעת שיש לה כוחות על. היא תרגמה את המיניות המוגברת למחשבות של גדלות ושל כוחות שאלוהים העניק לה. שלמעשה דרך המיניות היא מחזקת את האנושות ואת הגברים איתם היא נפגשת. באחד מהמפגשים הליליים שלה, היא הגיבה בתוקפנות והכתה את הגבר איתו הייתה. המשפחה תיארה שכבר מספר שבועות שהיא מבזבזת כספים וצברה חובות של מעל 20000 שח. כאשר נשאלה על מה בזבזה את הכספים לא הצליחה להסביר. באחד המפגשים הועלה חשד שהיא גם שילמה עבור יחסי המין עם חלק מהגברים. ההורים לקחו מימנה את הרכב מאחר ודפוס הנהיגה שלה היה מסוכן ולא שמרה על חוקי התנועה. באחד מביקורי הרופאים במחלקה נצפתה מדברת לעצמה ומנהלת שיחה עם דמות מדומיינת.
בעזרת הטיפול התרופתי המצב המאני של סמדר נרגע וניתן היה לנהל שיחה הגיונות ומכוונת לעתיד. היא מאוד פחדה להיכנס למצב של דיכאון. זכרה שהאשפוז הראשון שלה בה בעקבות דיכאון שהתפתח אחרי תקופה של היפו מאניה. סמדר סיפרה שההיפו מאניה שלה התאפיינה בסימפטומים קלים יותר. אומנם היא חשה צורך מוקטן לשינה וחשה עלייה ברצון המיני היא לא הייתה פעילה מינית. באותה תקופה היא חשה ביטחון עצמי מוגבר וחשבה שהיא מיועדת לתפקידים חשובים ומרכזיים בפוליטיקה בישראל. בכיתה, המורים ביקשו מימנה לדבר פחות מאחר והיא רצתה להביע את דעתה בכל רגע. היא חשה שיש לה הרבה מה לתרום ושהמחשבות שלה חדות ומאוד חשובות. ביקורת המציאות באותה תקופה הייתה תקינה והיא לא בזבזה כספים או חשה תחושות לא מציאותיות. המחשבות האובדניות שבסופו של דבר הובילו אותה לניסיון אובדני הופיעו רק כאשר מצבה השתנה לדיכאון קליני.

פרקטיקה של טיפול של דיכאון או מאניה היפו מאניה?

חלק חשוב של הדיון עם אנשים הסובלים ממאניה דפרסיה מתנהל אחרי ההבראה מהגל של דיכאון או של הגל מאניה היפו מאניה. הדיון על הטיפול המונע של גלים חוזרים של התסמונת הינו מרכזי לעתיד של המטופל, וחייב להיות קשר טיפולי טוב. מדו בתהליך מתמשך ומורכב צריך לנסות למנוע עד כמה שאפשר הופעה של גלים חוזרים של המחלה. השיקום התעסוקתי, האישי, והמשפחתי תלוי מאיזון זה. גלים חוזרים של התסמונת מפרים את האיזון ומתנגשים עם מאמצי השיקום של המטופל.

לחצו כאן להמשך קריאה על מאניה דיפרסיה וטיפולה

לחצו כאן למידע נוסף על טיפול בחרדה ממוקד וקצר מועד

>>> ראיון עם פרופסור לאון גרינהאוס בנושא מאניה דיפרסיה באתר 0404

The post תופעות של מאניה דיפרסיה appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

ומה עם הדיכאון?

גם כאן אפשר לראות מגוון של הפנים הרבות והמשתנות של המאניה דפרסיה. החולה המאני דפרסיבי מגיע לטיפול בדרך כלל בשלב הדיכאוני של המחלה. הרבה פעמים בשיחה הראשונית אתו הוא אפילו לא זוכר שהיו לו גם תקופות של מצב רוח מרומם. רק בבדיקה מדוקדקת ובעזרת המשפחה מקבל הרופא את הנתונים האמיתיים על המחלה. אני ממליץ תמיד להכליל את בני המשפחה בלפחות חלק מהריאיון הקליני. בני המשפחה מוסיפים הרבה פרטים על טיב המחלה של הסובל, והם גם אלו שיצטרכו לסייע לחולה ואף לשמור עליו עד ההבראה, מסכם פרופ' גרינהאוס.

בדיכאון של המחלה המאני דפרסיבית מסוג 1 משתלבים סימפטומים של דיכאון ובנוסף החולה מדווח על הפרעות בתפיסת המציאות כמו: "אני סובל ממחלה חשוכת מרפא", "אלוהים מעניש אותי על טעויות העבר", "אין סיכוי שמצבי ישתפר". כתוצאה ממחשבות אלו, שהן לפעמים מעין "קולות" שאומרים לאדם שהוא אשם ושעליו לסיים את חייו, הסיכון האובדני מתגבר ועל חולים אלו להיות תחת השגחה קפדנית ולעתים אף יש צורך באשפוז.

כמובן שלא כל דיכאון של המחלה מאניה דיפרסיה הוא בעומק שתואר קודם. פרופסור לאון גרינהאוס הביא דוגמאות אלו בכדי להדגים עד כמה חמור המצב יכול להיות. בדרך כלל הדיכאון של המחלה המאני דפרסיבית לא עמוק כל כך, למרות שהסיכון האובדני קיים בכל מצב דיכאוני משמעותי. בנוסף למה שתיארתי, ממשיך גרינהאוס, הדיכאון של המאניה דפרסיה מלווה בסימפטומים נוספים כגון חוסר יכולת לתפקד, עלייה או ירידה בתיאבון, קשיים בשינה או עודף שינה, חוסר הנאה ותחושת "שיתוק של המוח". זכור לי חולה שבחיים האישיים שלו היה מאוד מוצלח, אומר פרופ' גרינהאוס, והוא אמר לי כך: "במצבים המאניים שלי אני יכול לכתוב 100 מכתבים ליום ולבצע עסקאות מהבוקר עד הערב, בדיכאון אני לא יכול לצאת מהמיטה, נשאר בבית ולא בא לעסק חודשים".

אין ספק שהמחלה המאני דפרסיבית מהווה אתגר אבחנתי וטיפולי עבור הרופא. קודם צריך לאבחן את המצב היטב. פרופ' לאון גרינהאוס מספר כי הרבה פעמים, במיוחד במצבים הקלים יותר, המאניה לא מוזכרת על ידי החולה ואם הרופא לא מודע לקיומו של גל מאני קודם, הוא עלול להמליץ על טיפול בדיכאון ללא תרופות מגינות מפני מאניה. אז החולה יכול לעבור ממצב של דיכאון למצב של מאניה משמעותית בתהליך המוכר בשם “The Switch Process”, ההיפוך ממאניה לדיכאון.

לסיום פרופ' גרינהאוס אומר שעדיף לחולה שסובל ממאניה דפרסיה להיות במעקב של מומחה בתחום. היעד החשוב הוא להגיע לאיזון שמקטין עד כמה שניתן את הגלים המאניים והדיכאוניים. הקשר הטיפולי הרצוף מאוד חשוב ולאחר שהמצב הקליני מאובחן וידוע – על החולה לפנות לרופא מיד עם הופעת התסמינים הקליניים. ידוע כי התחלה מוקדמת של הטיפול מקצרת באופן משמעותי את עוצמת הגל ואף מונעת את גל ההמשך שכמעט תמיד מופיע , אם הגל הבסיסי לא מטופל ביעילות.

פרופסור גרינהאוס הינו פסיכיאטר מומחה שעוסק במיוחד בתחום של המאניה דפרסיה. פרופ' גרינהאוס מקבל בקליניקה הפרטית שלו בתל אביב וגם בהרצליה.

מניה דפרסיה: הגישה התרופתית

בחלק זה של הכתבה, פרופסור גרינהאוס מתייחס לטיפול התרופתי בו משתמשים בשלבים השונים של מאניה דפרסיה. כפי שנכתב במאמרים בנושא התופעות הקליניות של המאניה דפרסיה, למחלה זו 3 שלבים: שלב דיכאוני, שלב מאני (או היפומאני) ושלב של המחלה המאוזנת. לכל שלב של המחלה טיפול ייחודי.

תרופות נוגדות דיכאון רגילות (כגון CIPRALEX, VIEPAX, LUSTRAL ועוד) אשר נמצאות בשימוש שוטף בטיפול בדיכאון קליני הרגיל, אינן מומלצות בטיפול בדיכאון של המאניה דפרסיה. תרופות אלו עלולות לגרום לשינוי קליני מהיר ולהפוך את הדיכאון למאניה. מעבר זה יכול להיות מסוכן, ביחוד כאשר מדובר במטופל אשר סבל בעבר מגלים של מאניה משמעותית.

אז איזה טיפול תרופתי מתאים לדיכאון של מניה דפרסיה:

• בדיכאון של המניה דפרסיה מומלץ להתחיל טיפול עם תרופות מייצבות מצב רוח מהקבוצה של ה- SEROQUEL, ZYPREXA או ARIPLY. חרף העובדה שתרופות אלו מומלצות לטיפול בסכיזופרניה, כיום ידוע כי הן משפיעות היטב גם במצבים של מאניה דפרסיה. תרופות אלה מומלצים במיוחד במצבים של מאניה דפרסיה מסוג I.
• אלטרנטיבה לתרופות שהזכרנו קודם, היא תרופות נוגדות אפילפסיה שגם הן הוכחו כיעילות לטיפול במאניה דפרסיה (כגון LAMICTAL ו- DEPALEPT).
• השימוש בליתיום, תרופה קלסית בטיפול במאניה, פחות מומלץ בשלב הדיכאון בשל יעילותו הנמוכה כנוגד דיכאון. חשוב להשתמש בתרופה זו כאשר שוקלים את הטיפול המונע של המחלה.
• במידה והדיכאון משמעותי מאוד ונוצר צורך בטיפול בתרופות נוגדות דיכאון, מומלץ להתחיל עם תרופה בשם WELLBUTRIN.

אז איך מטפלים במצבים המאניים:

• הטיפול במצב המאני כולל בדרך כלל שילוב של תרופה נוגדת פסיכוזה ותרופה מייצבת מצב רוח.
• למעשה רוב התרופות שנמצאות בשימוש כטיפול בסכיזופרניה הוכחו כיעילות בטיפול במאניה. מאחר ובמצב המאני האדם נמצא באי שקט משמעותי ומתקשה גם להירדם, רצוי להשתמש בתרופה בעלת השפעה מרגיעה. תרופות כגון SEROQUEL ו- ZYPREXA יעילות מאוד בשלב זה.
• התרופות מקבוצת מייצבי מצב הרוח כגון LAMICTAL, TEGRETOL, DEPALEPT ו- TRILEPTIN יעילות בטיפול במצב המאני.
• ליתיום נחשבת לתרופה האנטי מאנית הקלסית ולה מקום מרכזי בשלב המאני של המחלה.

איך ממשיכים בטיפול התרופתי בחלוף הגלים החריפים של המחלה?

• הטיפול המונע של המאניה דפרסיה הינו שלב מכריע בטיפול במחלה. שלב זה הוא מורכב מאחר והוא דורש שהמטופל המאובחן ימשיך בטיפול החזקתי, כאשר לרב מדובר בטיפול ארוך טווח. השאלות מורכבות עוד יותר כאשר מדובר באישה צעירה שמעוניינת ללדת בעתיד ולהניק לאחר הלידה.
• הטיפול בליתיום הוא הטיפול המונע המומלץ ביותר במאניה דפרסיה. תרופה זו נמצאת בשימוש מעל 50 שנה ויעילותה בטיפול המונע של המאניה דפרסיה הוכחה במחקרים רבים. שימוש ממושך בליתיום עלול לגרום לתת פעילות של בלוטת התריס ולירידה בתפקודי הכליות. אי לכך יש צורך במעקב קליני ומעבדתי מסודר.
• תרופות נוספות שיכולות להיות יעילות גם הן בטיפול המונע של מאניה דפרסיה הן תרופות נוגדות פסיכוזה ומייצבי מצב רוח. תרופות אלו הוזכרו קודם לכן.

מאניה דפרסיה הינה מחלה מורכבת אשר דורשת התייחסות מקצועית מצד הרופא והיענות לטיפול המומלץ מצד המטופל. טיפול נכון במחלה מאפשר שיפור באיכות החיים והמשך חיים נורמטיביים.

לחצו כאן להמשך קריאה על תופעות של מאניה דיפרסיה חלק א

לחצו כאן למידע נוסף על טיפול בחרדה מקצועי ואכפתי

The post תופעות של מאניה דפרסיה חלק ב appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.