דיכאון אחרי לידה
כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס
“היריון והורות הם תקופות יפות של החיים. כדאי לתכנן אותם היטב”
היריון ולידת תינוק הינם אירועים מרגשים ומכוננים בחיים עבור בני זוג. אירועים אלו מביאים בנוסף התמודדויות עם דרישות חדשות של אימהות, הורות, וזוגיות. לנשים ולבני זוגם קשת הרגשות שמתעוררות היא רחבה. מצד אחד אושר, שמחה, מימוש עצמי ובקצה השני של הרצף תחושות מורכבות של חרדה, אמביוולנטיות ושינויים במצב הרוח. תקופת ההיריון והלידה מתאפיינת בשינויים פיזיולוגיים ופסיכולוגיים שעלולים להשפיע על הוויסות הרגשי. שינויים במצב הרוח אחרי הלידה הם שכיחים ולעיתים מגיעים עד כדי מצב של דיכאון קליני. לא תמיד הדיכאון הקליני מאובחן נכון ובזמן, ולכן לא מקבל את ההתייחסות הטיפולית הנדרשת. הדיכאון של האם הטרייה יכול להוביל לקשיים בהתפתחות הרגשית, המוטורית והקוגניטיבית של התינוק.
ההגדרות של דיכאון לאחר לידה השתנו במהלך השנים וקיים דיון מקצועי בשאלה האם זהו מצב קליני שונה מדיכאון קליני רגיל. בלא מעט מקרים, שורשי הדיכאון אחרי הלידה מתחילים למעשה במהלך ההיריון ואף מחמירים לאחר הלידה. לכן מקובל להתייחס לדיכאון אחרי לידה כדיכאון הסובב את הלידה (Perinatal depression).
בקהילה הטיפולית מקובל לאבחן דיכאון לאחר לידה כאשר הסימפטומים הקליניים מופיעים תוך 4 שבועות אחרי הלידה. יש פסיכיאטרים לא מעטים שמציינים 6 חודשים כגבול הנכון יותר. השכיחות של דיכאון אחרי הלידה גבוהה. על פי הערכה של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי בין 3% עד 6% של היולדות יסבלו מאבחנה קלינית זאת.
גורמי סיכון לדיכאון אחרי לידה.
תסמינים של דיכאון אחרי הלידה.
הטיפול של דיכאון אחרי הלידה.
השפעת הדיכאון בזמן ההיריון אחרי הלידה על בריאות העובר והתינוק.
גורמי סיכון לדיכאון אחרי לידה
ההורות, ובפרט הראשונה, משנה את מציאות חייהם של בני הזוג. האם הטריה עוברת תהליך מזורז של הסתגלות נפשית, פיזיולוגית וזוגית. הקשיים בתהליך ההסתגלות הם גורמי סטרס שיכולים להוביל להתפתחות של דיכאון. אימהות בעלות רקע של מחלות פסיכיאטריות, במיוחד אם הן לא מטופלות, ואם קיים רקע של מחלות נפשיות במשפחה, נמצאות בסיכון גבוה יותר להתפתחות של דיכאון גם במהלך ההיריון וגם לאחר הלידה.
דיכאון לאחר הלידה יכול להתפתח לא רק בהיריון הראשון. הריונות נוספים מוסיפים מורכבות למערך המשפחתי ומגבירים את הצורך בהתאמות במשפחה ובזוגיות. היעדר התאמות יעילות יכולות להוביל לסטרס מוגבר ולהתפתחות של דיכאון.
היחסים הזוגיים המיטיבים והתומכים ידועים כמגנים בפני התפתחות של דיכאון בהיריון וגם לאחר הלידה. הזוגיות מאותגרת לגמישות בזמן ההיריון ולאחר הלידה. השינויים האנטומים והפיזיולוגים אצל האישה ההרה מקשים על האינטימיות הזוגית והצרכים התובעניים והמיידים של התינוק עלולים להרחיק עוד יותר בין בני זוג.
קיומה של משפחה מורחבת העוזרת ותומכת מסייעת לאם לאחר הלידה, ועם חזרתם של בני הזוג לשיגרת חייהם. כאשר המשפחה המורחבת אינה בנמצא – האתגר לבני הזוג גדול יותר ויכול להוביל ללחצים, חרדה, ודיכאון אצל האם.
למרות גורמי הסיכון שהזכרנו, לרוב אימהות ומשפחות מצליחות לצלוח את הקשיים של ההורות החדשה, לכן רוב הנשים אינן סובלות מדיכאון לאחר הלידה.
תסמינים של דיכאון אחרי הלידה
שינויים במצב הרוח לאחר לידה הם מאוד שכיחים. קיימת תופעה בשם Post Partum Blues (בלוז לאחר הלידה) המתייחסת לנטייה למצב רוח ירוד שמופיעה בשבועות הראשונים אחרי הלידה. האישה מרגישה עצב מסוים, מלווה בנטייה לבכי, וקשיים תפקודיים קלים. קרוב לוודאי התופעה קשורה לשינויים המהירים שהיא חווה עם סיום ההיריון, התלבטויות או קשיים סביב ההנקה, חוסר שינה וגם הסתגלות למצב החדש שנוצר עם היוולדו של התינוק. לרוב תופעה זאת חולפת מעצמה ללא צורך בטיפול נוסף.
במידה והסימפטומים של מצב הרוח הירוד מחמירים, יתכן ואנו מדברים על התסמינים הראשוניים של דיכאון אחרי הלידה. הסימפטומים של דיכאון זה לא שונים מהותית מהדיכאון שעדים לו במצבים אחרים של החיים. מבחינה פסיכולוגית ומחשבתית, העיסוק המוגבר בדאגה לתינוק, הרגשות או חוסר הרגשות שהיא חשה כלפי התינוק, תחושה של אשמה שהיא אימא לא מספיק טובה ושהיא פוגעת בתינוק עלולים להחמיר את הדיכאון.
סימפטומים שכיחים של דיכאון לאחר לידה הם:
- עצב מתמשך, חרדה, או ריקנות רגשית
- עצבנות
- רגשות אשמה
- חוסר ערך
- ייאוש
- עייפות יתר, עומס או חוסר כוחות
- התפרצויות של בכי או כעס לא מוצדקים
- אובדן עניין בדברים שבדרך כלל האישה עושה ונהנית
- קשיים בריכוז, תחושה של אובדן זיכרון
- אי שקט או קושי להישאר במקום אחד
- קשיי שינה אפילו כאשר התינוק נרדם
- הזנחה אישית
- חוסר עניין בזוגיות
- שינויים בתיאבון
- כאבים שונים בגוף או הפרעות במערכת העיכול
- קושי בקרבה וחיבור רגשי לתינוק
- תחושות של חוסר יכולת לטפל בתינוק
- מחשבות על מוות, אובדנות, פגיעה עצמית או פגיעה בתינוק
פרופ’ גרינהאוס מציין שדיכאון אחרי לידה יכול להימשך גם חודשים רבים. מאוד חשוב לפנות לאנשי מקצוע במידה והסימפטומים שתוארו קיימים ומטרידים את האם. בתקופה זאת האישה הסובלת זקוקה לתמיכה רבה מהסביבה ואף לתמיכה מקצועית. הטיפול המקצועי המוקדם יסייע רבות בהורדת רמת הסטרס וההפרעה התפקודית.
דיכאון אחר לידה גם בקרב בני הזוג של היולדת
התופעה אינה נחלתן של היולדות בלבד. בני ובנות זוגם עשויים לסבול מסימפטומים דומים לאלו של האם הטרייה. הם יכולים להרגיש עייפות או תשישות, לסבול מקשיי שינה או בהרגלי האכילה שלהם. בני זוג עם היסטוריה של אבחנות פסיכיאטריות רגישים יותר בתקופה זו. יתכן וגם הם יזדקקו להערכה מקצועית ולהתאמה טיפולית. פרופ’ גרינהאוס מציין שרעיון טוב הינו להציע להורים פוטנציאלים עם עבר פסיכיאטרי לבדוק את הטיפול שהם מקבלים ולבצע התאמות במידת הצורך.
טיפול של דיכאון אחרי הלידה
בתהליך האבחנה של דיכאון אחר הלידה יש לקחת בחשבון את המצבים הבאים:
האם מדובר בדיכאון קליני ראשון?
האם הדיכאון הוא של המחלה הביפולרית (מאניה דפרסיה)?
האם מדובר בדיכאון עם מאפיינים פסיכוטיים?
האם ליולדת מקורות תמיכה ומה מצבה של הזוגיות?
האם האישה מעוניינת להניק את התינוק?
היכנסו לפרטים נוספים לעמוד מאניה דיפרסיה
עד לאחרונה הטיפול בדיכאון לאחר לידה לא היה שונה מהטיפול של הדיכאון הקליני הרגיל והתבסס על שילוב של תרופות נוגדות דיכאון וטיפול של שיחות-פסיכותרפיה.
הטיפול התרופתי הראשוני כולל שימוש בתרופות מקבוצת ה SSRI במיוחד תרופות כמו אסצ’יטלופרם (אסטו, צ’יפרלקס) או סרטרלין (לוסטרל, סרנדה). תרופות אלו מומלצות גם לאימהות שמעוניינות להמשיך להניק. הריכוז של תרופות אלו נמוך בחלב האם ולכן ההנקה אפשרית. במידה ונצפים שינויים התנהגותיים אצל התינוק יש להתייעץ עם הגורם המטפל.
בשנת 2019 אושר בארה”ב טיפול חדשני לדיכאון אחר הלידה מבוסס על חומר בשם ברקסנולון ( BREXANOLONE) שפעיל על קולטנים במוח בשם גאבה-א GABA A)). טיפול זה ניתן דרך אינפוזיה לווריד למשך 48 שעות והעלות שלו גבוהה מאוד. מנגנון הפעולה הינו חדשני. לחברה שמייצרת את התרופה מספר תרופות נוספות שפועלות באופן דומה ויתכן ויהיו טובות גם בדיכאון רגיל. טיפול זה לא קיים בישראל.
יש חשיבות רבה לשלב עם הטיפול התרופתי גם טיפול רגשי. הטיפול הרגשי יכול להיות אינדיווידואלי לאם הטרייה וגם טיפול זוגי עבור בני הזוג ביחד. הלידה וההורות החדשה מעוררים סוגיות רבות שיכולות לבוא לדיון ולפתרון במסגרת של טיפול פסיכולוגי.
השפעת הדיכאון בזמן ההיריון אחרי הלידה על בריאות העובר והתינוק
בשנים האחרונות מתפרסמות עבודות מחקריות רבות שבודקות את הקשר בין סטרס בזמן ההיריון ואחרי הלידה וההתפתחות הפיזית, הנוירולוגית, והפסיכולוגית של התינוק.. התמצית של המאמרים הוא שהדיכאון של האם, גם בהיריון וגם אחרי הלידה מהווה סיכון ממשי לבריאות התינוק. הטיפול המוקדם של האם יכול לתרום רבות לבריאות העובר והתינוק. אסקור שתיים מהעבודות החשובות בתחום:
בחודש אוגוסט 2020 פרסמו וורנר ושותפיו מאמר מרכזי בעיתון American Journal of Psychiatry. הם עקבו אחרי יותר מ 600 נשים וצאצאיהן. הם בדקו את הקשר בין מצב פסיכולוגי חיובי של האישה, רמת התמיכה הסביבתית שהיא קיבלה ואורך הטלומר ((Telomer בכדוריות לבנות של העובר. הטלומר הוא חלק מרכזי בתפקוד הקרומוזום שנקשר רבות עם בריאות גופנית ופסיכולוגית של האדם. החוקרים מצאו שלילדים של אימהות שדיווחו על מצב נפשי חיובי יותר ושקיבלו תמיכה סביבתית גדולה יותר, הטלומרים אצל התינוקות היו ארוכים יותר. ממצא זה הוא מאוד חשוב ומחבר, כמו מחקרים אחרים שבודקים את מנגנוני סטרס בשילייה, בין מצב נפשי של האישה בזמן ההיריון והבריאות הפיזית והנפשית של העובר. פרופ’ גרינהאוס מוסיף שלמעשה דברים שמתרחשים בזמן ההיריון יכולים להשפיע על הילד לכל אורך החיים לטוב ולרע.
מאמר נוסף התפרסם בתחילת 2018 בירחון המוביל JAMA Psychiatry. החוקרים התבססו על מדגם גדול של יולדות וילדיהם באנגליה ובדקו את הקשר בין דיכאון לאחר לידה והתפתחות הילדים עד גיל 18. החוקרים ניתחו את הקשר שבין חומרת הדיכאון של האם בשתי נקודות זמן (חודשיים ושמונה חודשים אחרי הלידה) לבין מספר מדדים בהתפתחות הילדים.
השערת המחקר הייתה שמצבי דיכאון משמעותיים וממושכים יותר אצל האימהות, ישפיעו לחומרה על הצאצאים. כדי לבדוק השערה זו התייחסו החוקרים למצב הדיכאון של האימהות לפי דרגת החומרה (היעדר דיכאון, דיכאון בינוני, דיכאון משמעותי ודיכאון חמור) ולפי היציבות של הדיכאון בשתי נקודות הזמן אחרי הלידה, חודשיים ושמונה חודשים. הדיכאון שהיה נוכח בשתי נקודות הזמן של הבדיקה הוגדר כדיכאון יציב (דיכאון חמור) והדיכאון שחלף עד נקודת הבדיקה השנייה הוגדר כדיכאון חולף (פחות חמור).
ממצאי המחקר הראו:
90.1% מהנשים לא סבלו מסימפטומים משמעותיים של דיכאון שלאחר הלידה.
7% מהנשים סבלו מדיכאון בנקודת הזמן של 3 חודשים אבל הוא חלף עד הבדיקה החוזרת 8 חודשים אחרי הלידה.
2.9% מהנשים סבלו מדיכאון בדרגות חומרה בינונית עד קשה ויציבה בזמן (הדיכאון היה נוכח בשתי נקודות הזמן, חודשיים ושמונה חודשים אחרי הלידה).
ההשפעה על הילדים הורגשה במיוחד כאשר הדיכאון שלאחר הלידה הוגדר כבינוני או חמור ויציב.
הממצאים אצל הילדים של אימהות עם דיכאון בינוני עד חמור ויציב היו כך:
סבלו פי ארבע מהפרעות בהתנהגות בגיל 3.5 שנים.
השיגו ציונים נמוכים יותר במבחנים מתמטיקה בגיל 16(סיכון לכך כפול מהילדים של אימהות עם דיכאון קל וחולף)
עלייה פי 7 בסיכון לדיווח על סימפטומים משמעותיים של דיכאון בגיל 18 שנים.
הדיכאון בדרגה בינונית והחולף לא השפיע על תוצאות הבדיקות של הילדים.
בדיון על התוצאות המחקר, ציינו החוקרים שהצליחו לזהות קבוצה של נשים שהם בסיכון מוגבר ושכיום לא מקבלים מענה במערכת הטיפולית באנגליה ויתכן גם לא במדינות אחרות בעולם. הם טענו שהשקעה נוספת בטיפול של קבוצת סיכון זאת, אומנם יכולה לעלות את הוצאות הבריאות, אבל תצדיק את עצמה על ידי ירידה בתחלואה של הילדים בסיכון.
מסגרת טיפולית עבור דיכאון אחר לידה
לפרופ’ גרינהאוס ולצוות של מיינד קליניק ניסיון רב בפסיכיאטריה מגדרית והטיפול של תופעות של דיכאון אצל נשים.
פרופ’ גרינהאוס מציין שחשוב לתכנן את הטיפול התרופתי לקראת הכניסה להיריון, במהלך ההיריון, אחרי הלידה ובזמן ההנקה. השינויים הפיזיולוגים של ההיריון, העובר שמתפתח, הלידה, וההנקה, דורשים ידע עדכני. ידוע למשל, שבזמן ההיריון הרמה של תרופות מסוימות יכולה להשתנות וללא התאמת מינון התרופה יתכן ויעילותה תקטן.
במאמר ראשי שהופיע בעיתון פסיכיאטרי חשוב ( JAMA Psychiatry 04-19)
מדגישים את החשיבות של האבחון של דיכאון סביב הלידה ושל דיכאון לאחר הלידה בפרט. מחברי המאמר ממליצים על מעקב של יולדות בסיכון להופעת הפרעה דיכאונית ומדגישים את הסיוע הרב שניתן לקבל מטיפול מקצועי משולב פסיכיאטרי ופסיכותרפי.
פרופ’ גרינהאוס מזמין נשים בקבוצת סיכון זאת לפנות למרפאה להערכה וטיפול. בגישה אישית ופרטנית הוא יעריך את הצרכים של האישה, הטיפול התרופתי בשילוב טיפול רגשי פסיכותרפי.
מקורות:
Verner et al 2020. Maternal Psychological Resilience During Pregnancy and Newborn Telomere Length. American Journal of Psychiatry.
Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences Clinical Psychiatry. 11th Edition. Wolters and Kluwer 2015
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-DSM-5. American Psychiatric Association 2013
Wisner et al. Attention to Prevention—Can We Stop Perinatal Depression. Can We Stop It Before It Starts? JAMA Psychiatry 2019
Craske et al. Association of Persistent and Severe Postnatal Depression With Child Outcomes. JAMA Psychiatry 2018
Rasmussen et al. Risk, treatment duration, and recurrence risk of postpartum affective disorder in women with no prior psychiatric history: A population based cohort study. PLOS Medicine 2017
דיכאון אחרי הלידה ודיכאון בזמן ההיריון. אתר משרד הבריאות.
כותב המאמר: