וויגובי- Wegovy

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

וויגובי משתייכת לקבוצה חדשה של תרופות המשנה מהותית את הטיפול בסוכרת סוג-2 והשמנת יתר. תרופות אלו מדמות את הפעילות של חומר בשם GLP-1 (פפטיד דומה לגלוקגון-1) והן מחזקות את הפעילות של הקולטן ל GLP-1 (פעולה זאת נקראת אגוניסטית). התרופה אושרה לטיפול בהשמנת יתר ומכילה חומר בשם סמגלוטייד (SEMAGLUTIDE). וויגובי משווקת בישראל רק בזריקה תת-עורית. בחו”ל החלו לשווק את התרופה בכדורים.

במאמר זה אתייחס לנושאים המרכזיים בשימוש בוויגובי עבור מצבים של השמנת יתר. בנוסף, אתייחס לשימוש של התרופה במטופלים פסיכיאטריים הסובלים מהשמנת יתר.
קריאת מאמר זה לא מהווה תחליף לייעוץ עם רופא מטפל מקצועי וקריאת “עלון למטופל” המצורף לתרופה.

למי מיועדת התרופה וויגובי?

בתמציתיות ניתן לומר שוויגובי מתאימה למצבים רבים של השמנת יתר. השכיחות של השמנת היתר גבוהה בעולם המודרני ולה השפעות בריאותיות, כלכליות וחברתיות רבות. השמנת יתר יכולה להוביל לפגיעות נוספות בבריאות האדם, תופעות כמו יתר לחץ דם, דום נשימה, בעיות אורתופדיות, מחלות לב וכלי דם, סוכרת מסוג-2, עלייה בשומנים בדם והתפתחות של כבד שומני. כתוצאה ממחלות אלו, הסובלים מהשמנת יתר, נוטים למות מוקדם יותר מאשר אנשים ללא תופעות של השמנת יתר.

איך פועל מנגנון הפעולה של וויגובי?

מנגנון הפעולה של וויגובי מעט מורכב וטרם פוענחו כל שלביו. הצעדים הבאים נחקרו רבות:

• בזמן האכילה הורמון GLP-1 מופרש על ידי תאים הנמצאים במעי הדק, במעי הגס ובמוח.
• הורמון GLP-1 המופרש מגיע דרך הדם ללבלב ולמערכת העצבים המרכזית ונקשר לקולטנים ייחודיים.
• השפעתו על הלבלב גורמת להפרשת שני הורמונים נוספים, אחד בשם גלוקגון והשני בשם אינסולין.
• הגלוקגון והאינסולין מקטינים את רמת הסוכר בדם ומעודדים כניסת סוכר לתאי שומן ולשרירים.
• ה GLP-1 משפיע על קולטנים במערכת השובע הנמצאים במוח האדם.
• השפעה על מערכת השובע מגבירה את תחושת המלאות ומקטינה את מהירות הריקון של הקיבה.
• פעולה משולבת זאת גורמת לירידה בתיאבון ובצריכת אוכל. פעולות אלו מובילות לירידה במשקל.

הורמון GLP-1 מתפרק במהירות בגוף ולכן הוא אינו מתאים כתרופה. במהלך השנים פותחו תחליפים הפועלים באופן דומה להורמון הטבעי אך נמצאים בגוף זמן רב יותר. חומרים אלו נקראים אגוניסטים של הקולטן GLP-1 . וויגובי (בשם פרמקולוגי סמגלוטייד) הוא אחד האגוניסטים של ה GLP-1.

 התרופה אושרה באופן ספציפי לטיפול בהשמנת יתר. תרופות נוספות שהן אגוניסטיות לקולטן GLP-1 אושרו לטיפול בסוכרת אבל לא בעודף משקל. וויגובי אושר במינון של עד 2.4 מג’, דבר המקנה לו יעילות ברורה.

מה הוא BMI או מדידת מסת גוף?

ה-BMI או מסת גוף, הוא מדד קליני המתרגם את גובה ומשקל האדם למדד של מצב תזונתי. הטווחים המקובלים הם:

• עד 19.9 (קילוגרם למטר מרובע) או פחות- תת משקל.
• בין 20-24.9 (קילוגרם למטר מרובע)- משקל תקין.
• בין 25-29.9 (קילוגרם למטר מרובע)- עודף משקל.
• 30-34.9 (קילוגרם למטר מרובע)- השמנת יתר.
• מעל 35 (קילוגרם למטר מרובע)- השמנה פתולוגית.

איך משתמשים בוויגובי?

• וויגובי משווקת בצורת עטים להזרקה לשומן התת עורי.
• מומלץ להשתמש בוויגובי כאשר מאמצי הרזיה אחרים נכשלו.
• מומלץ לשלב וויגובי עם דיאטה דלת קלוריות ושינוי אורח חיים.

וויגובי מומלץ במצבים הבאים:

• גיל 18 ומעלה (בארה”ב התרופה מאושרת עבור ילדים ובני נוער).
• ערך BMI העומד על 27 ומעלה עם גורם סיכון נוסף כמו רמת כולסטרול גבוהה, מדדי לחץ דם גבוהים, נוכחות של טריגליצרידים בדם או מחלת הסוכרת.
• ערך BMI שעומד על 30 ומעלה (השמנת יתר).

השימוש המעשי של וויגובי:

• על העט מורכבת מחט לשימוש חד פעמי. אזורים מועדפים להזרקה הם הבטן, המפשעה והזרוע.
• כדי להזריק דוחפים את העט נגד העור עד שהקו הצהוב של העט מתחיל לזוז.
• רצוי לשנות את מיקום הזריקה מדי שבוע.
• אין צורך בצום לפני הזריקה.
• המינון נקבע לפי שיטת ה”קליקים” של סיבובי העט.
• יש לשמור את העטים במקרר בקופסה המקורית של התרופה.
• רצוי להזריק בשעה קבועה פעם בשבוע.
• אחרי הדרכה קצרה האדם מזריק לעצמו את התרופה בצורה המומלצת על ידי הרופא המטפל.
• יש להיזהר לא לגעת במחט של העט.
• שומעים שני קליקים בזמן ההזרקה. קליק ראשון כאשר התרופה מתחילה לזרום וקליק שני בזמן הזרימה.
• מוציאים את המחט אחרי שהקו הצהוב מפסיק להתקדם.
• יש לזרוק את המחט למיכל מוגן.
• מינון העט נקבע על ידי סיבוב החלק הייעודי.
• המינונים של העטים הם 0.25 מג’, 0.5 מג’, 1 מג’, 1.75 מג’ ו 2.4 מג’.

וויגובי מזריקים פעם בשבוע. המינון ההתחלתי הוא 0.25 מג’ לשבוע ועולים פעם בחודש בעלייה הדרגתית במינון:

• שבועות של 0.25 מג.
• 4 שבועות של 0.5 מג’.
• 4 שבועות של 1 מג’.
• 4 שבועות של 1.7 מג.
• להמשיך ב 2.4 מג.

 

• במידה ותופעות לוואי מופיעות במינון מסוים ניתן לחזור למינון נמוך יותר.
• וויגובי מתחיל להשפיע תוך 24 שעות, השפעת הזריקה נמשכת כשבוע ימים.
• התרופה מופיעה בחו”ל גם בכדורים. לא ברור אם המינונים המאושרים של הכדורים משתווים להשפעה של הזריקה של 2.4 מג’ לשבוע.

למי לא מומלץ וויגובי?

• ילדים ונוער מתחת לגיל 18, גם אם סובלים מעודף משקל.
• סובלים ממחלות שונות במערכת העיכול, אשר מעכבות את קצב ההתרוקנות של הקיבה.
• סובלים ממחלת מעי דלקתית.
• מטופלים עם סיכון מוגבר לחלות בדלקת הלבלב.
• וויגובי לא מאושרת לשימוש בהריון או בהנקה.
• מי שהתגלתה אצלם בעבר רגישות לאחד או יותר מהמרכיבים של התרופה.
• מטופלים עם היסטוריה אישית או משפחתית של סרטן בלוטת התריס.

מהן ההשפעות של וויגובי על המשקל?

המאמר המקיף של אמרו ושותפיה שפורסם ב 2022 (Amaro et al Post Graduate Medicine) מסכם את הניסיון הטיפולי עם סמגלוטייד ואומר שהטיפול בוויגובי 2.4 מג לשבוע, מוביל לירידה של יותר מ- 10% במשקל גוף המטופל. טיפולים ממושכים יותר גורמים לירידה נוספת במשקל. בנוסף לירידה במשקל, וויגובי משפר את לחץ הדם, מוריד רמות שומנים בדם, משפר תופעות של כבד שומני ומקטין את הסיכויים לאירועים לבביים ולשבץ מוחי.

עבודה מחקרית שהביאה לאישור של סמגלוטייד להורדה במשקל נקראות STEP 1-5. עבודות אלו השוו מתן וויגובי 2.4 מג’ בזריקה שבועית לעומת פלצבו (לא תרופה) למטופלים עם סוכרת סוג 2 ואחרים הסובלים מעודף משקל, תוצאות המחקר הראו:

• ב 68 השבועות הראשונים מטופלים הסובלים מעודף משקל ירדו, לעומת הפלצבו, בממוצע 15-16% במשקל וחולים עם סוכרת מסוג 2 ירדו כ 9.6%.
• בחלק אחר של המחקר המטופלים חולקו לשתי קבוצות. קבוצה אחת המשיכה עם סמגלוטייד והשנייה עברה לפלצבו. מטופלים שעברו לפלצבו עלו בחזרה חלק משמעותי של המשקל שאיבדו לעומת אלו שהמשיכו עם סמגלוטייד, שהמשיכו לרדת במשקל.
• מטופלים שעלו במשקל כאשר הועברו לפלצבו ירדו שוב במשקל כאשר סמגלוטייד חודש.
• המחקר הוכיח את היעילות של וויגובי אבל גם את הצורך להתייחס להשמנת יתר כמחלה כרונית ולתכנן טיפולים ממושכים עבורה.

למשך כמה זמן משתמשים בוויגובי?

אין הגבלת זמן לשימוש. ניתן להמשיך עד הגעה למשקל היעד וגם מעבר לזה. מחקרים מראים שהפסקת הטיפול יכול להוביל לעלייה מחודשת במשקל. לכן מומלץ להמשיך בטיפול לתקופות ממושכות יותר.

מה הן תופעות הלוואי של וויגובי?

תופעות הלוואי הן שכיחות יותר בתחילת הטיפול ונוטות להיחלש ולחלוף עם המשך השימוש בתרופה

התופעות הנפוצות הן:

• בחילות (44%).
• שלשול (30%).
• הקאות (24%).
• עצירות (24%).
• כאב בטן (20%).
• כאב ראש (14%).
• עייפות (11%).
• צרבת ואי נוחות בבטן (9%).
• סחרחורת (8%).
• תחושת מלאות בבטן (7%).
• גיהוק (7%).
• ירידת סוכר (בחולי סוכרת) (6%).
• תופעות אחרות (4-6%).

תופעות לוואי חמורות הדורשות פנייה מיידית לרופא:

• שינויים בראייה.
• שינויים לא רגילים במצב הרוח או מחשבות של פגיעה עצמית.
• דפיקות לב חזקות.
• תחושת עילפון.
• חשד לגידול בלוטת התריס: נפיחות בצוואר, קושי בבליעה, צרידות.
• סימפטומים של דלקת בלבלב (כאבי בטן עזים שעוברים לגב, בחילות תכופות).
• סימנים לדלקת בדרכי המרה (כאבי בטן, חום, שינויים בצבע של הצואה).
• חסימת מעיים.
• הפרעות בטעם.
• החמרה תפקודית של הכליות.
• תגובה אלרגית חריפה.

איך מתמודדים עם תופעות הלוואי של וויגובי?

תופעות הלוואי המטרידות יותר מרוכזות במערכת העיכול. דרך שינויים בהרגלי אכילה (פחות אוכל חריף, פחות אוכל מתוק ופחות אוכל מתובל), התרחקות מריחות בישול, אכילה איטית יותר ושתייה מרובה של מים, אפשר להקל על הסימפטומים.

ניתן לנסות, תחת הדרכת הרופא המטפל, לחזור למינון נמוך יותר של וויגובי וכך להתמודד טוב יותר עם תופעות הלוואי. אחרי שיפור, ניתן לחזור למינון גבוה יותר של הטיפול.

שימוש וויגובי בהריון והנקה

לא מומלצת לשימוש בהריון או בהנקה. יש להפסיק את הטיפול עם וויגובי בשלבים של תכנון הריון (חודשים לפחות).

וויגובי נמצאת בשימוש נרחב, המלצות אלו יכולות להשתנות עם הניסיון המצטבר. מומלץ לפנות למרכז לייעוץ תרופתי בזמן הריון והנקה כדי לקבל תשובות עדכניות בשאלות חשובות אלו.

וויגובי באוכלוסיה של מטופלים פסיכיאטריים

אחת ממטרות מאמר זה היא לתת התייחסות לסוגיות עלייה במשקל במטופלים פסיכיאטרים. הסעיפים הבאים מתייחסים לסוגיה זאת:

מה הקשר בין מחלות פסיכיאטריות והשמנת יתר?

להשמנת יתר ומצבים פסיכיאטרים השפעות הדדיות. אנשים עם ממדים של מסת הגוף (BMI) גבוהים, סובלים יותר מדיכאון ומצבים פסיכיאטרים אחרים. באותה מידה, אנשים עם אבחנות פסיכיאטריות נוטים לסבול מעלייה ב BMI עם ההשלכות הבריאותיות שתיארתי קודם. אם כך, מטופלים עם פתולוגיה נפשית מורכבת יכולים להיפגע פעמיים, פעם אחת עקב הפתולוגיה הנפשית ופעם נוספת עקב השמנת יתר.

השמנת יתר הינה תופעת לוואי של תרופות פסיכיאטריות רבות כולל נוגדי פסיכוזה, נוגדי דיכאון, ליתיום, ומאזני מצב הרוח. ידוע שהחשש מהשמנה מקטין מוטיבציה להתחיל טיפול פסיכיאטרי. כמו כן, כאשר השמנה מתרחשת, זאת לעיתים קרובות סיבה להפסקת הטיפול הפסיכיאטרי. הפגיעה של מטופלים אלו היא שוב כפולה, פעם אחת מהשמנת יתר ופעם שנייה מטיפול פסיכיאטרי לקוי. התוצאה היא פגיעה באיכות החיים וגם סיכון להישנות המחלה או להחמרה קלינית. יש לזכור שתוחלת החיים של חולים עם מחלות פסיכיאטריות מורכבות נמוכה מזו של האוכלוסייה הכללית עד ל 10-15 שנה. תופעות משניות להשמנת יתר ואובדנות הן אחראיות לקיצור בתוחלת החיים של מטופלים עם מחלות פסיכיאטריות מורכבות.

האם וויגובי מגביר תופעות של דיכאון?

המחקרים הראשוניים על וויגובי לא כללו מטופלים עם עבר פסיכיאטרי לכן לא הייתה התייחסות מיוחדת למצב הנפשי של המטופלים. אחרי השיווק של וויגובי החלו דיווחים (מעטים) על הופעה או החמרה של תחושת דיכאון, של מחשבות אובדניות ושל מוות כתוצאה מהתאבדות אחרי שימוש בוויגובי. וודן ושותפיו (Wadden et al JAMA Internal Medicine 2024) חזרו לעבודות המקוריות ובדקו מחדש את תוצאות המחקר STEP-1-5 עם וויגובי. הם הגיעו למסקנה שטיפול עם סמגלוטייד למשך 68 שבועות אינו מחמיר סימפטומים של דיכאון או מגדיל סיכויי אובדנות. הם הראו שקיימת נטייה לירידה (שיפור) בדיווחים על מצב רוח ירוד בזמן המחקר. המחקר של וודן ושותפיו לא סגר את הנושא לגמרי מאחר והאוכלוסיה הראשונית של המחקר לא כללה מקרים עם סוגיות נפשיות קודמות.

המחקר האפידמיולוגי של אואדה ושותפיו (Ueda et al) שפורסם ב 2024 התייחס לנושא של הופעת או החמרת דיכאון ולמוות כתוצאה מהתאבדות באוכלוסייה של מטופלים שטופלו בדנמרק ושבדיה עם תרופות אגוניסטיות של הקולטן GLP-1 כולל סמגלוטייד. החוקרים השוו שכיחות של דיכאון, מחשבות אובדניות ומוות כתוצאה מהתאבדות בין מטופלים שקיבלו תרופות אלו לבין מטופלים שטופלו עם תרופות אחרות. התוצאות של המחקר הראו באופן וודאי שאין החמרה בסימפטומים נפשיים עקב הטיפול עם תרופות אגוניסטים של קולטן GLP-1.

מתי מומלץ טיפול בוויגובי למטופלים פסיכיאטרים?

מטופלים עם מחלה פסיכיאטרית מורכבת מראים שכיחות גבוהה של הפרעות מטבוליות כמו סוכרת מסוג 2, השמנת יתר, שומנים בדם, כבד שומני ויתר לחץ דם. בנוסף, סובלים מהרגלי בריאות כמו פעילות גופנית נמוכה ועישון מוגבר, לקויים. כתוצאה, תוחלת החיים נמוכה ב 10-15 שנים. תורמים נוספים למוות מוקדם הם מחלות לב וכלי דם, מחלה ריאתית (עקב עישון יתר) והתאבדות. למרות ממצאים אלו, מטופלים פסיכיאטריים מקבלים התייחסות נמוכה למחלות נלוות אלו.

הירחון המוביל JAMA PSYCHIATRY פרסם מאמר דעה ב 2024 בו טוענים המחברים מהביר אגרבל והאן (Agarwal and Hahn) שאין סיבה להחריג מטופלים פסיכיאטרים מהשתתפות במחקרים על טיפול בהשמנה או מקבלת טיפול עם תרופה כמו וויגובי. מחברים אלו סיכמו תוצאות טיפול בקבוצה קטנה של מטופלים פסיכיאטרים עם השמנת יתר. הם הראו שטיפול עם סמגלוטייד הביא לירידה משמעותית במשקל עם תופעות לוואי סבירות ובלי החמרה של דיכאון או של אובדנות. מחברים אלו טוענים שהסיכוי להופעה או החמרה של מחשבות אובדניות, של אובדנות או של הדיכאון לא גבוה יותר באוכלוסיה זאת מאשר באוכלוסייה הכללית. הם טוענים שמחקרים מראים שהשכיחות של דיכאון ואובדנות למעשה יורדת בקבוצת מטופלים המקבלים טיפול בסמגלוטייד.

מחברים אלו מוסיפים פרט חשוב בנוגע להשפעת וויגובי על מהירות ההתרוקנות של הקיבה. כפי שנאמר קודם, אחת הדרכים של וויגובי לגרום לירידה במשקל היא ירידה במהירות ההתרוקנות של הקיבה, דבר המגביר את תחושת המלאות ומקטין את כמות האוכל שאדם אוכל. פרט זה חשוב בכל הנוגע לצום לפני ניתוחים או לפני קבלת טיפול בנזעי חשמל-ECT. גם השימוש בתרופה כמו לפונקס (Leponex), הנפוצה בטיפול של סכיזופרניה, שגם גורמת לירידה במהירות ההתרוקנות של הקיבה, בשילוב עם וויגובי דורש התייחסות מיוחדת.

הניסיון של פרופסור גרינהאוס בשימוש בוויגובי

חלק מרכזי ממטופליו של פרופסור גרינהאוס נוטלים תרופות פסיכיאטריות מסוגים שונים, לפעמים יותר מתרופה אחת בו זמנית, לכן מאוד חשוב לתת המלצות לגבי משקל, עישון, בריאות כללית וסגנון חיים כבר מתחילת הטיפול. פרופסור גרינהאוס מודע לכך שבזמן מחלה פעילה (דיכאון, מאניה, פסיכוזה, חרדה ועוד) המטופל נותן דגש לשיפור הקליני ופחות דגש לתופעות לוואי אפשריות, לכן פרופסור גרינהאוס חוזר על המלצותיו כמעט מדי פגישה. ההמלצות שלו הן בתחום הפסיכיאטריה וגם בתחום של הבריאות הכללית.לאחרונה עם ההשקה של ווגובי בישראל נפתחה דרך נוספת בטיפול של השמנת יתר באוכלוסייה פסיכיאטרית. אלו הן המלצותיו. אלו הן המלצותיו שך פרופסור גרינהאוס למוטופליו:

• הפסקת עישון.
• שמירה על דיאטה מתאימה והימנעות מאכילה מופרזת.
• שקילה מדי מספר שבועות.
• פעילות פיזית מתאימה לגיל.
• שתייה מאוזנת של מים.
• שמירה על חדות מנטלית (קריאה, תשבצים, עיתונים).
• בדיקות מעבדה תקופתיות.
• פנייה לרופא ובדיקת צעדים של רפואה מונעת המתאימה לגיל המטופל.
• הגבלת השימוש בסמים ואלכוהול.
• דגש על תרופות עם פחות השפעה על משקל.
• במצבים מתאימים שימוש באגוניסטים של GLP-1, במיוחד בוויגובי.

סיכום

התרופה משתייכת לקבוצה של אגוניסטים של קולטן GLP-1. התרופה עוזרת למטופלים עם עודף משקל לרדת באופן משמעותי במשקל. יש חשיבות להתחיל וויגובי ביחד עם דיאטה מתאימה ושיפור בהרגלי החיים. יש לקחת בחשבון, שעל מנת לשמור על הישגים בהורדה במשקל יש להמשיך בשימוש בוויגובי זמן ממושך.

מחקרים רבים מוכיחים שלתרופות אגוניסטיות של קולטן GLP-1, השפעות קליניות חיוביות רבות נוספות. השפעות כמו הורדת שומנים בדם, הקטנת הסיכוי לקבלת אירועים לבביים ומוחיים, הקטנת שכיחות כבד שומני ועוד. קולטנים של GLP-1 קיימים גם במערכת העצבים המרכזית. ייתכן וכך ישפיעו על תהליכים קוגניטיבים, רגשיים ועל המוטיבציה. אין ספק של GLP-1 תפקידים נרחבים בגוף האדם.

מקורות:

1.Efficacy and safety of semaglutide for weight management: evidence from the STEP program. Amaro et al Postgraduate Medicine 2024
2. Semaglutide versus placebo in patients with heart failure and mildly reduced or preserved ejection fraction: a pooled analysis of the SELECT, FLOW, STEP-HFpEF, and STEP-HFEF DM randomized trials.Kosiborod et al The Lancet 2024
3. Psychiatric Safety of Semaglutide forWeight Management in People Without Known Major Psychopathologט. Post Hoc Analysis of the STEP 1, 2, 3, and 5 Trials. .Wadden et al JAMA Internal Medicןne 2024
4. GLP-1 Receptor Agonist Use and Risk of Suicide Death. Ueda et al JAMA Internal Medicine 2024
5. Semaglutide in Psychiatry—Opportunities and Challenges. Agarwal and Hahn. JAMA Psychiatry 2024
6. Psychotropic Drug–Related Weight Gain and Its Treatment. McIntyre et al JAMA Psychiatry 2024