הפרעות שינה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

השינה הינה תהליך טבעי וחיוני לחיי האדם. אנחנו מעבירים בשינה כשליש חיינו. תהליך זה מאפשר לגוף ולמוח לחדש את כוחותיהם כדי להמשיך בתפקוד תקין. השינה הינה מרכזית לבריאות הגוף ולתקינות התפקוד הנפשי. הפרעות שינה שכיחות באוכלוסייה והן מחמירות עם הגיל. התלונות השכיחות של אנשים הסובלים מהפרעות שינה מתרכזות ב 3 צירים:

• חוסר יכולת להירדם או לישון בצורה רציפה בלילה
• עייפות וישנוניות במהלך היום
• תנועתיות בזמן השינה

מה הן הסימפטומים של הפרעות שינה?

השאלות שבהמשך אינן תחליף לבדיקה רפואית, הן יכולות לכוון את המטופל לאופציה שהוא סובל מהפרעת שינה. השאלות הן כלליות לגבי השינה ומתייחסות להפרעות השכיחות. אלו הן השאלות המכוונות:

• האם אתה מתקשה להירדם? לרוב אדם נרדם תוך 15-20 דקות אחרי שהוא נכנס למיטה.
• האם אתה חווה יקיצות רבות במהלך הלילה? האם אחרי התעוררויות אלו אתה מתקשה להירדם שוב?
• האם אתה מתעורר מוקדם מן הרצוי? אם כן, האם אתה מתקשה להירדם שוב?
• האם הקושי להירדם או הקושי לשינה רציפה מתרחשים לעיתים קרובות וכבר זמן רב?
• האם אתה סובל מנחירות או שבן או בת הזוג מדווחים שאתה נוחר בעוצמה?
• האם יש לך הפסקות נשימה במהלך הלילה? האם בן או בת הזוג מדווחים על כך?
• האם אתה מדבר מתוך שינה?
• האם מופיעות אצלך תנועות של הגוף בזמן השינה?
• האם אתה מתהלך מתוך שינה?
• האם החלומות שלך עזים (VIVID DREAMS)? האם יש לך חלומות סיוטיים (זוועה) ?
• האם אתה סובל מכאבים כרוניים המשפיעים על השינה הסדירה?
• האם יש לך צורך להטיל שתן מספר פעמים בלילה?
• האם אתה סובל מדיכאון או מחרדה? האם הדיכאון או החרדה משפיעים על השינה שלך?
• האם אתה סובל מעייפות כרונית במשך היום?
• האם ברגע שקט במהלך היום אתה נרדם אפילו על הכיסא או מול המחשב?
• האם שעות השינה והערות שלך הפוכות? אתה ער בלילה וישן ביום?

הפרעות שינה משפיעות על מצב הרוח, על תהליכי החשיבה ועל תפקודים גופניים רבים. למרות שבזמן השינה האדם שוכב ונראה נח, מוחו וגופו ממשיכים בפעילות מלאה וממלאים תפקידים חשובים לבריאותו. בשנים האחרונות קיימת התפתחות מרשימה בהבנת תהליכי השינה ועל הקשר של הפרעות שינה להפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות.

מה הן שלבי השינה?

השינה מתחלקת לשני שלבים מרכזיים:

• שלב שינה ללא תנועות עיניים (Non-Rapid Eye Movement Sleep). שלב השינה הזה מתחלק ל 4 שלבים לפי עומק השינה. שלבים אלו ממוספרים מ-1 (מצב של ערות) עד שלב 4 (שינה עמוקה). השינה העמוקה נחשבת כמרעננת יותר וחשובה לצרכים של הגוף והנפש.
• שלב השינה עם תנועות גלגלי העיניים (Rapid Eye Movement Sleep). תנועות גלגלי העיניים היא תופעה מעניינת המופיעה במספר שלבים במשך הלילה. אם מתבוננים באדם ישן בשלב של תנועת גלגלי העיניים רואים איך העיניים זזות בצורה מהירה בתוך ארובת העין. אם מעירים את האדם בשלב שנת תנועות גלגלי העיניים, לרוב הוא מתאר חלומות. לכן שלב זה נקרא גם שלב שינה של חלומות.

באופן טיפוסי שלבי השינה מתרחשים בצורה מעגלית מספר פעמים בלילה. כל מחזור הוא של כ-90 דקות ובכל לילה יש מספר מחזורים. פגיעה במחזוריות השינה גורמת להפרעת שינה.

מה הן הפרעות שינה?

על פי מחקרים בישראל ובעולם עד 30% מהאוכלוסייה ידווח על הפרעות שינה במהלך החיים. הפרעות שינה יכולות להופיע רק בתקופות של מתח או של קשיים בחיים, אחרות הן כרוניות. עם התקדמות הגיל הפרעות שינה מתרבות.

בשנים האחרונות אירגוני בריאות בין לאומיים פתחו קריטריונים אבחנתיים אחידים להפרעות השינה השונות. עם התפתחות הידע על הפרעות שינה כך מתרבות האבחנות הספציפיות יותר. במאמר זה נאמץ את הגישה של הארגון הפסיכיאטרי האמריקאי TR-5-DSM. אין כוונה להפוך מאמר זה לשיעור ברפואת שינה אלא לאפשר לקורא להתרשם מהמגוון הרחב של הפרעות השינה. ההפרעות השכיחות יותר מובאות באותיות גדולות יותר ומודגשות.

סוגים של הפרעות שינה

הפרעת אינסומניה-נדודי שינה (Insomnia Disorder). הפרעת השינה הנפוצה ביותר. האדם מדווח שהוא לא מרוצה מאיכות או כמות השינה. כתוצאה מההפרעה הוא חש פגיעה באיכות החיים שלו וברמת התפקוד שלו

• הפרעה של שינת יתר (Hypersomnolence Disorder). למרות שהאדם ישן יותר שעות מהממוצע ואפילו במהלך היום, עודף השינה לא מוביל להרגשת רעננות
• נרקולפסיה (Narcolepsy) הפרעה עם מרכיב גנטי, המאופיינת בשקיעה לתוך שינה באופן מידי במשך היום. בנוסף סימפטומים כמו תחושת שיתוק בזמן הנשימה, נפילות ועוד

הפרעות שינה הקשורות לנשימה-המוכרות גם כדום נשימה (Obstructive Sleep Apnea Hypopnea). בזמן השינה מתעוררים חסמים לכניסת אוויר לריאות ובעקבות חסימה זאת מתרחשת ירידה ברמת החמצן בדם. התופעה מתבטאת בהפסקות נשימה למספר שניות, ולנחירות. ירידה משמעותית ברמת החמצן יכולה להוביל להפרעות קצב הלב

• הפסקת נשימה מסיבה מרכזית (Central Sleep Apnea). הפסקות נשימה כתוצאה מתהליכים מוחיים וללא חסימה בדרכי הנשימה
• ירידת חמצון הדם בזמן שינה (Sleep Related Hypoventilation). תופעה שקרובה לתסמונות של הפסקת נשימה
• הפרעות בשעונים הביולוגים של האדם (Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders). הפרעה בתזמון השעונים הביולוגיים. שעות השינה והערות מתחלפים
• פראסומניאס (Parasomnias). הפרעה שיכולה לכלול הפרעות התנהגותיות או פיזיולוגיות המתרחשות בזמן שלבי שינה שונים.
• הפרעת שינה של תנועות מוטוריות בזמן שינה ( Non-Rapid Eye Movement Sleep Arousal Disorders)
• הפרעת שינה של סיוטי לילה (Nightmare Disorder)
• הפרעות התנהגותית בזמן שינה של תנועות עיניים, כדוגמת הליכה בשינה (Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder)
• סינדרום של רגליים חסרי מנוחה (Restless Legs Syndrome)

הפרעות שינה משניות לשימוש בתרופות או חומרים פסיכואקטיבים (Substance/medications Induced Sleep Disorder). הפרעות שינה שונות הקשורות למחלות, לתרופות שהאדם נוטל, לשתיית קפה באופן מוגזם (עודף קפאין), או שימוש בסמים או אלכוהול בצורה מוגזמת.

מהן הסיבות להפרעות שינה?

כפי שניתן להתרשם מרשימת הפרעות השינה, קיימות סיבות שונות להפרעות השונות והן תולדה של אינטראקציה בין גורמים שונים:

• גורמים התפתחותיים. ילדים שעברו טראומות ילדות יכולים לפתח הפרעות שינה שונות המלוות אותם בהמשך החיים. הפרעות שינה אלו יכולות להוביל גם להתפתחות של תסמונות פסיכיאטריות כמו דיכאון או חרדה
• הרגלים התנהגותיים. כפי שנראה בחלק של “היגיינת שינה” חלק מהפרעות השינה קשורות להרגלים לא בריאים של המטופל: עבודה עד שעות מאוחרות, תנאי שינה לא טובים, עבודה מול מסכים עד שעות מאוחרות, שתייה מרובה של קפה או אלכוהול,
• מחלות כרוניות של כאב, שלפוחית השתן, דרכי הנשימה ועוד
• שימוש מוגזם באלכוהול או סמים
• שימוש בתרופות פסיכיאטריות או תרופות אחרות היכולות לגרום להפרעת שינה
• גורמים גנטיים בנרקולפסיה ופראסומניה

מהי הפרעת אינסומניה

נדודי שינה (הפרעות ביכולת להירדם או ביכולת לשינה רציפה בלילה)

יותר משליש מאנשים בוגרים סובלים מנדודי שינה לתקופות קצרות. לא מעט פעמים הפרעה זמנית הופכת לכרונית. נדודי שינה הן הפרעת השינה הנפוצה ביותר. רופאי משפחה מדווחים ש- 20-40% מהמטופלים סובלים מנדודי שינה. הפרעה זו נוטה להיות ממושכת ועד 70% מהסובלים ימשיכו לדווח עליה גם אחרי שנה של מעקב. נדודי שינה הם גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, לסוכרת, דיכאון, מחשבות אובדניות, הפרעות חרדה, דמנציה והתמכרות לאלכוהול. נשים מדווחות על נדודי שינה יותר מגברים. נדודי שינה הם גורם לירידה באיכות החיים ולירידה תפקודית בתחומים רבים.

איך מאבחנים הפרעת אינסומניה-נדודי שינה?

האבחנה של אינסומניה-נדודי שינה מתבצעת כאשר המטופלים מדווחים על:

• חוסר שביעות רצון לגבי כמות או איכות השינה, מלווה באחד או יותר מהסימפטומים הבאים:
• קושי להירדם
• שינה לא יציבה במשך הלילה עם התעוררויות רבות וקושי להירדם שוב במידה ומתעוררים
• השכמה מוקדמת וחוסר יכולת לחזור לשינה
• סבל נפשי ופגיעה בתפקוד האישי, בעבודה, בתפקוד החברתי, בלימודים, ובתחומי תפקוד נוספים
• נדודי שינה המתקיימים לפחות 3 פעמים בשבוע
• הפרעת השינה נהמשכת לפחות 3 חודשים
• הפרעת השינה מתקיימת למרות שלאדם מספיק זמן ותנאים נוחים לישון
• נדודי השינה קיימים באופן עצמאי ללא קשר לשימוש באלכוהול או סמים

נדודי שינה יכולים להופיע ביחד עם מחלות גופניות, פסיכיאטריות או נוירולוגיות אחרות

נדודי שינה יכולים להיות:

• מקריים ( EPISODIC) נמשכים לפחות חודש אך לא יותר משלושה חודשים
• מתמידים (PERSISTENT) נדודי השינה נמשכים 3 חודשים או יותר
• חוזרים על עצמם (RECURRENT) 2 או יותר תקופות של נדודי שינה בשנה

מה יכול האדם לשנות כדי לסייע לעצמו במצב של הפרעת שינה?

הפרעות שינה יכולות לפקוד אנשים מדי פעם ולעבור בלי צורך בטיפול מיוחד. הפרעות אלו יכולות להופיע בזמנים מורכבים של החיים, בזמנים של מתח לימודים, פרידות, מחלות, קשיים כלכליים או עסקיים, אבל, ועוד. יש אנשים שלמרות קשיים אלו ישנים טוב, אחרים יכולים להגיב עם התפתחות של הפרעת שינה. טכניקות התנהגותיות, שינויים בהרגלי חיים, או טיפול תרופתי יכולים לסייע להתגבר על ההפרעה.

טיפים לשינה איכותית יותר

1. מה הם תנאי חדר השינה? האם המיטה נוחה? האם טמפרטורת החדר מתאימה לך? האם החדר מספיק חשוך? האם רעשי הרחוב עוצמתיים? שינוי בתנאים אלו יכול לסייע לשינה טובה יותר.
2. מה הם הרגלי האכילה לפני השינה? רצוי לא לאכול ארוחה מלאה קרוב לשינה. יש אנשים שאכילת בשר בלילה מובילה לשינה לא שקטה, עם יותר יקיצות. אם רעבים בערב יש לאכול משהו קל בלבד לפני השינה.
3. מה הם הרגלי שתיית אלכוהול? אלכוהול יכול לעזור להירדם אבל אחרי מספר שעות הוא יכול לגרום ליקיצה מוקדמת ומצב של ערנות.
4. מה הם הרגלי שתיית משקאות עם קפאין? קפאין הוא חומר ממריץ. יש אנשים שעם הגיל הופכים לרגישים יותר לקפאין. רצוי לבדוק רגישות זו.
5. מה הם הרגלי הספורט לפני השינה? ספורט באופן כללי מעודד שינה אבל קרוב לשינה הוא יכול לגרום לערנות יתר ולקושי להירדם.
6. מה הם הרגלי העישון או שימוש בסמים? לניקוטין וסמים השפעה ממריצה שיכולה להשפיע לרעה על הירדמות ויציבות השינה.
7. מהי ההשפעה של מחלות כרוניות? אנשים הסובלים ממחלות כרוניות כדאי שיתייעצו עם הרופא המטפל על טיפול טוב יותר לקראת השינה.
8. מהי ההשפעה של שכיבה במיטה ללא שינה? רצוי להיכנס למיטה לקראת השינה כאשר האדם מרגיש שקרב הזמן להירדם. במידה ולא נרדמים במהירות יש לצאת מהמיטה ולעסוק בדברים מרגיעים כמו הרפיה, שמיעת מוזיקה.
9. מהי השפעת תכנון המשימות ליום המחר? רצוי לא לבצע “הכנות למחר” בסמוך לשעת השינה. כאשר התוכניות כוללות אירועים גורמי מתח כמו עבודה, הרצאה, בחינות. רצוי לבצע הכנה מוקדם בערב ולא לקראת השינה.
10. מהי השפעת זמן מסך? ידוע שזמן מסך (טלפון, טאבלט, מחשב וטלוויזיה) לקראת השינה יכול להוביל לערנות מוגברת ולקושי להירדם.
11. מה הוא הכלל של “11 בלילה עד 7 בבוקר” ? אדם הסובל מנדודי שינה רצוי שיאמץ שעות קבועות של הירדמות והשכמה.
12. מהי השפעתה של שינה במשך היום? יש קשר ישיר בין שינה במשך היום (שנ”צ) ושינה פחות איכותי.

מה זה טיפול קוגניטיבי התנהגותי לשינה- CBTi?

אחד מהטיפולים הפסיכולוגים המוכרים, הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי-CBT, פיתח טכניקות המיועדות לעזור לנדודי שינה. שיטה זאת נקראת טיפול קוגניטיבי התנהגותי לשינה-CBT-I. מחקרים מראים ש I- CBT הינו יעיל ומסייע לשיפור נדודי השינה ללא צורך בטיפול תרופתי. ברור שהפרעות נדודי השינה כרוניות או עקשניות מחייבות שילוב של שיטה קוגניטיבית התנהגותית עם טיפול תרופתי.

הטכניקות של i-CBT:

• בדיקת ושינוי הרגלי השינה לכיוון “היגיינת שינה”. ראה טיפים לשינה איכותית יותר שכתבתי קודם
• שיטות הרגעה והרפיה (מטופלים יכולים ללמוד שיטות אלו בעצמם דרך אפליקציות או תוכנות):

• שיטות של מדיטציה, מיינדפולנס, דמיון מודרך, נשימות עמוקות ועוד
• שיטות של הסחת הדעת מדאגות לקראת השינה
• שיטה של כיווץ-שחרור שרירים המסייעת להרגעת מתח שרירים
• שיטות של ביופידבק או נוירו פידבק כדרך לימוד הרגעה והרפיה.

• הגבלת זמן במיטה (Sleep Restriction). רצוי לא לשכב זמן רב ו”להמתין לשינה”. לכן, שיטה המגבילה את כמות הזמן שהאדם מבלה במיטה יכולה לגרום לשיפור הדרגתי באיכות השינה.

בנוסף לטכניקות לשיפור השינה ניתן לטפל בשיטה הקוגניטיבית התנהגותית המוכרת. נדודי שינה יכולים להיות תולדה של מחשבות ורגשות המטרידות את האדם, דאגות הנוטות להתחזק לקראת השינה. בנוסף, השינה הבעייתית מוסיפה מתח ותסכול. השילוב של דאגות חיים ודאגות השינה הלא מספקת, הן תמהיל מוכר הגורם לסבל רב. שיטות של טיפול CBT כמו הסחת הדעת, בירור מחשבות קטסטרופליות, והתייחסות לאירועי חיים מטרידים, יכולים לסייע להקטנת הפרעות השינה.

מה הוא הטיפול התרופתי להפרעת נדודי שינה?

על הטיפול התרופתי להפרעות שינה להתייחס לסוגיה של טיפול לטווח קצר או טיפול לטווח ארוך. באופן קליני המטופל יכול לפתח תלות בטיפול התרופתי כעזרה לשינה. יותר זמן שהמטופל נוטל תרופות לעזרה בשינה, יותר קשה יהיה לו להפסיק את התרופה. המטופל בדרך כלל מעדיף טיפול תרופתי מאחר והוא יכול לסייע באופן כמעט מידי. לעומת זאת השיטות הפסיכולוגיות או ההתנהגותיות דורשות זמן והתמדה.

הטיפול בהפרעות שינה מכל הסוגים מאוד משתכלל. בעולם אושרו לא מעט תרופות שלא הגיעו עדיין לישראל. קיימת אפשרות של יבוא אישי ממדינה בחו”ל אך פעולה זאת כרוכה בזמן ובדרך כלל בלא מעט משאבים כספיים.

באתר שלי ישנו מאמר מקיף על כדורי שינה לחצו על הלינק

סיכום

הפרעות שינה הן תופעה שכיחה. שליש מאוכלוסיית העולם תדווח על הפרעת שינה בשלבים שונים של חייהם. חלק יפתחו הפרעת שינה כרונית. להפרעות שינה סיבות רבות, חלקן פסיכולוגיות או התנהגותיות, חלקן קשורות לטראומות מוקדמות וחלקן לסיבות רפואיות ביולוגיות וגנטיות.

הידע על הפרעות שינה הולך ומתרחב ומדי כמה זמן מתוארות הפרעות שינה נוספות.

במאמר זה נתתי מבט כללי על הפרעות השינה והוספתי גישה ספציפית יותר להפרעות השינה של נדודי שינה-אינסומניה. התייחסות להפרעות שינה אחרות תינתן במאמרי המשך.

אי אפשר לחיות בלי שינה טובה. בשנים האחרונות הקשר שבין הפרעות שינה והבריאות הנפשית והגופנית נעשה ברור יותר. אני מקווה שהכתבה הזאת מרחיבה את הידע ואת הצורך בהתייחסות מקצועית למטופל.