אסיוול – Assival

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

התרופה אסיוול המוכרת גם בשם ווליום או דיאזפם מכילה את החומר הפעיל דיאזפם (diazepam). התרופה אושרה לשימוש בחו”ל בתחילה שנות ה-60 של המאה הקודמת. התרופה כבר לא בפטנט לכן נמכרת בשמות שונים. במאמר זה אתייחס לאסיוול והתוכן מתאים לכל התרופות המכילות את החומר דיאזפם.

המאמר מיועד לתת רקע על השימוש הקליני ואינו תחליף להתייעצות מקיפה עם הרופא המטפל או לקריאת העלון למטופל שמצורף לתרופה.

לאיזה משפחה משתייכים אסיוול ומהו מנגנון הפעולה של התרופה?

משתייכת לקבוצת תרופות בשם בנזודיאזפינים (benzodiazepines). זאת הקבוצה הראשונה של תרופות הרגעה שאושרה לשוק העולמי. תרופות נוספות בקבוצה כוללות קלונקס (clonex), לוריוון (lorivan), ואבן (vaben) וטרנקסל (tranxal).

מנגנון הפעולה המרכזי של התרופה הוא השפעה על קולטני גאבה-א (gaba-a ) במערכת העצבים המרכזית. השפעה זאת מגדילה את הפעילות של תעלות הכלור, מגדילה את כמות הכלור בתוך תאי העצב וכך מקטינה את הפעילות של תאי העצב. השפעה זאת מסבירה את הפעילות הקלינית של התרופה וגם את תופעות הלוואי שלה.

מה הם השימושים הקליניים של אסיוול?

לתרופה 4 שימושים מרכזיים:

• כתרופת הרגעה.
• כתרופה המשרה שינה.
• כתרופה נגד התכווצות שרירים.
• כתרופה נוגדת פרכוסים.

שימושים נוספים של התרופה כוללים:

• טיפול של אקטיזיה או דיסטוניה שהן תופעות לוואי של תרופות נוגדות פסיכוזה.
• להרגעה של מצבי אי- שקט הקשורים למשברים פסיכוטיים.
• טיפול בקטטוניה.
• טיפול נקודתי במצבים של חרדה חברתית.
• כהרגעה עקב תגובה נפשית לאירועים סביבתיים.
• מניעת תופעות קליניות של הפסקת שימוש באלכוהול.

איך משתמשים באסיוול?

ההשפעות מופיעות כמעט באופן מיידי ומתחילות כבר מהמינון הראשון של התרופה. התאמת המינון יעשה באופן הדרגתי.

• מומלץ ליטול את התרופה בהשגחה של רופא.
• התרופה מופיע בטבליות של 2, 5 ו 10 מ”ג ובאמפולות להזרקה.
• המינון הטיפולי משתנה ונע בין 2 מ”ג ליום עד 30 מ”ג ליום במצבים של חרדה קיצונית.
• נוטלים את התרופה בכל שעה של היום לרוב בחלוקה של בוקר ולפני השינה.
• משך ההשפעה הוא עד 24 שעות לכן ניתן ליטול פעם ביום.
• קיימת העדפה ברורה ליטול אסיוול לפרקי זמן קצרים, לא יותר מחודשיים, כדי למנוע אובדן פעילות פרמקולוגית, התרגלות לתרופה או התמכרות לתרופה. מטופלים מסוימים עשויים להזדקק לתרופה לפרקי זמן ארוכים יותר.
• על ידי זריקה נספג טוב יותר, אם התרופה ניתנת דרך הוריד. עדיף לא להזריק לשריר. עקב ספיגה לא רציפה.
• אסור להפסיק את השימוש באופן פתאומי. הפסקה פתאומית עשויה להוביל לתופעות קליניות לא נעימות ומסוכנות. (ראה “הפסקת טיפול באסיוול”).

תופעות הלוואי של אסיוול?

1. עייפות יתר או הרגעת יתר -. אסיוול הינה תרופה המשפיעה מעל 24 שעות ולכן השפעתו יכולה לגרום לתופעות אלו במהלך היום.
2. קיימת רגישות אישית לתופעות של הרגעת יתר או עייפות יתר. הרגישות של המטופלים משתנה לכן יש צורך במציאת מינון אישי של התרופה.
3. שימוש במינונים גבוהים יותר יכול לגרום להפרעות בזיכרון, לאיטיות בחשיבה, לירידה בחדות הקוגניטיבית, לדיבור לא ברור, לשינויים ביציבות הגוף ולנפילות.
4. מטופלים עם פגיעה מוחית או בגיל השלישי יכולים לפתח תגובה הפוכה לתרופה ולהגיב עם אי שקט או תוקפנות לטיפול.
5. לקיחה של מינונים גבוהים יכול לגרום לקשיי יציבות, דיבור לא ברור ובלבול קוגניטיבי.
6. מטופלים רגישים יכולים לסבול מרעד בידיים, הליכחה לא יציבה עד נפילות.
7. שינויים בתפקוד המיני עם השפעות על כל השלבים של המעגל המיני (חשק מיני, זקפה, הפרשות בנרתיק, אורגזמה והנאה) בסבירות נמוכה.
8. הופעת סימפטומים של דיכאון במקרים נדירים.
9. מטופלים בגיל השלישי רגישים יותר לתופעות לוואי -. נפילות, שברים, בלבול קוגניטיבי וחוסר התמצאות עלולים להופיע גם במינונים טיפוליים של התרופה. בחולים מבוגרים עדיף להשתמש בתרופה מקבוצת הבנזודיאזפינים עם טווח פעילות קצר יותר מאשר זו של אסיוול.
10. במטופלים עם פגיעה בתפקוד הכבד או של הכליות יש להתאים כלפי מטה את מינון התרופה .

מהן התופעות של הפסקה פתאומית?

לא מומלץ להפסיק באופן פתאומי את התרופה. הפסקה פתאומית יכולה להוביל לתופעות פיזיות ונפשיות מטרידות ולא נעימות. הסימפטומים של הפסקה פתאומית מופיעים כ- 24-72 שעות אחרי ההפסקה הפתאומית. כל הפסקה של התרופות, במיוחד אם נלקחו זמן רב, חייבת להיעשות באופן הדרגתי.

מומלץ להוריד את המינון של אסיוול כ-10% מהמינון פעם בשבוע עד הפסקה. לדוגמא, אם האדם נטל 30 מ”ג ליום, יש להוריד ב 2.5 מ”ג (חצי כדור של 5 מ”ג) פעם בשבוע עד הפסקה.

התופעות השכיחות של הפסקת התרופה כוללות חזרה של הסימפטומים עבורם נטל המטופל את התרופה. לכן עלייה בחרדה, קשיי שינה, וחזרה של תחושת תוקפנות יכולים לחזור עם הפסקת הטיפול.

תופעה מסוכנת יכולה להתרחש אם המטופל מפסיק באופן פתאומי את התרופה במיוחד אחרי שימוש ממושך. תופעה זו הינה פרכוס של מערכת העצבים המרכזית. הופעת פרכוס מסוכן לחולה ולסובבים אותו (לדוגמא, במקרה של הופעת פרכוס בזמן נהיגה).

האם אסיוול גורם להופעה או החמרה של מחשבות אובדניות ולמעשים אובדניים?

בשונה לתרופות נוגדות דיכאון, הוא לא גורם להחמרה או הופעה של מחשבות אובדניות או מעשים אובדניים. לעיתים רחוקות מטופל יכול לדווח על הופעת סימפטומים של דיכאון שלא נוכחו לפני נטילת התרופה. במקרים אלו יש להפסיק בהדרגה ולחזור על הבדיקה הקלינית אחרי הפסקת התרופה.

האם אסיוול גורם להתרגלות או להתמכרות?

השימוש הנקודתי בצורה של שימוש לפי הצורך (מדי פעם) של התרופה אינו גורם להתרגלות או להתמכרות.

התרגלות לאסיוול מופיעה בכל מצב שהאדם משתמש בתרופה לתקופה העולה על 4 שבועות. התרגלות לתרופה אינה תופעה חריגה או שלילית, היא חלק רגיל מהטיפול עם התרופה. מתמודדים עם התופעה על ידי הורדה הדרגתית של המינון. לאחר התייעצות עם הרופא, לרוב הירידה מתבצעת על ידי הורדה של 10% מהמינון עד להפסקה של התרופה. דרך זאת מאפשרת הפסקת הטיפול ללא סימני גמילה. יש לקחת בחשבון שסימנים קליניים, כמו הפרעות שינה או תסמינים של חרדה, יכולים לחזור בלי קשר להפסקת הטיפול.

התמכרות לתרופה מופיעה כאשר המטופל עושה שימוש לא נכון של התכשיר, ומעלה את המינון לרמות גבוהות מאוד. יש מצבים בהם המטופל צורך מעל 100 מ”ג ליום. לעיתים קרובות ההתמכרות כוללת מספר תרופות בו זמנית ויתכן גם לאלכוהול. התמכרויות מורכבות חייבות טיפול מוסדי במרכזי גמילה, בבתים מאזנים לגמילה או במחלקות לתחלואה כפולה בבתי חולים.

מרכיב מרכזי בגמילה מאסיוול הוא הרצון של המטופל להיגמל. מטופל שנוטל במינון גבוה לא טיפולי יכול לעבור גמילה ללא אשפוז כאשר הוא שומר על הכללים של הורדת המינון ב 10% פעם בשבוע עד ההפסקה. בתקופת הגמילה וגם בהמשך, המטופל זקוק לטיפול פסיכותרפי תומך. טיפול זה יכול לחזק את הרצון של המטופל להיגמל וגם להבין את הסיבות הפסיכולוגיות שהובילו אותו להתמכרות.

לעיתים מטופלים מגזימים במינון הטיפולי עקב תופעות קליניות פסיכיאטריות או אחרות נלוות. לכן על הפסיכיאטר לבצע הערכה קלינית רחבה כדי לעמוד על נסיבות ההתמכרות. עליו לאבחן את הנסיבות הרפואיות, כמו כאב כרוני או הפרעות שינה קשות, שנמצאות בבסיס ההתמכרות.

האם אסיוול מגביל את היכולת התפקודית של המטופל?

השימוש לא מגביל את התפקוד של המטופל, הוא מסייע בשיפור הכללי של המטופל. במקרים של שימוש יתר של התרופה ניתן לצפות לתופעות של הרגעת יתר (חוסר עניין, דחיית החלטות, חוסר בהירות מחשבתית) או שינת יתר.

מה מרגיש המטופל כאשר אסיוול יעיל עבורו?

אין ספק שתופעות כמו שינה טרופה, חרדה עוצמתית, או תוקפנות פוגעות בתפקוד של המטופל. השפעה חיובית של אסיוול יוביל לשיפור ביכולת ההתמודדות ותפקוד של המטופל בכל הרמות. הסבלנות כלפי אחרים משתפרת ותפקוד נעשה יציב וטוב יותר. היתרון של אסיוול, בכך שהשפעתו מופיעה תוך מספר ימים.

מהן האינטראקציות הבין תרופתיות?

1. שילוב עם תרופות אחרות בעלות השפעות דומות על המוח (תרופות הרגעה, תרופות נוגדות דיכאון, תרופות נוגדות פסיכוזה, תרופות נוגדות אפילפסיה או מייצבי מצב הרוח) יכול להגביר את ההשפעות (על השינה, ההרגעה, התפקוד קוגניטיבי ועוד).
2. שילוב עם קטמין: קטמין הינו חומר הרדמה הנמצא יעיל בטיפול של דיכאון עמיד. שילוב של אסיוול בזמן טיפול בקטמין יכול להקטין את השפעת התרופה.
3. תרופות המעכבות פירוק אסיוול על ידי הכבד (,SSRIs, SNRIs, תרופות לטיפול בפטרת) מגדילות את ההשפעה של התרופה.
4. אלכוהול ואסיוול מחזקות זה את זה לכן רצוי לא לשלב שתייה אלכוהול עם לקיחת אסיוול. השימוש המשותף עם אלכוהול יכול להוביל לעלייה בתאונות דרכים או נפילות.

שימוש אסיוול בהריון והנקה

ההמלצות לגבי השימוש בזמן הריון עוברות שינוי בשנים האחרונות. מומלץ להתייעץ עם מרכזים לייעוץ תרופתי בזמן הריון בכל מקרה של שימוש בתרופות אלו בזמן הריון.

עד לאחרונה אסיוול נחשבה לתרופה אסורה בזמן הריון במיוחד בטרימסטר הראשון. התרופה עוברת את השלייה וחודרת לתוך העובר. לקראת הלידה התרופה יכולה להקטין את תגובתיות התינוק, כולל קשיים בנשימה ובהנקה. יש לשקול הורדה הדרגתית במינון לקראת הלידה.

ישנה חדירה לחלב אם בריכוזים (מעל 13% של הרמה בדם של האם) העלולים לגרום להשפעות לא רצויות על ערנות, הנקה ותגובתיות מוטוריות של העובר.

האם אסיוול גורם לעלייה במשקל?

עלייה במשקל היא לא תופעה שמופיעה עם התרופה.

לסיכום

השימוש באסיוול כטיפול בתסמינים של חרדה, של אינסומניה, של כאבים בשרירים או בסיוע לטיפול במחלת האפילפסיה, מקובל ויעיל. תרופה זאת נכנסה לשוק העולמי לפני יותר מ 50 שנה ועדיין בשימוש קליני נרחב. יש להיזהר מתופעות של התרגלות והתמכרות לתרופה.