אטנט (ATTENT)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

אטנט הינו השם המסחרי של תרופה המכילה שילוב של מלחים של אמפטמין (AMPHETAMINE). יש שני סוגים של אטנט:

• אטנט בשחרור מהיר
• אטנט בשחרור ממושך (ATTENT-XR) שנקרא גם אמפטמין מיקס (AMPHETAMINE MIX)

תרופות אלו נמצאות בשימוש בטיפול בהפרעת קשב וריכוז עם או בלי היפראקטיביות (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD) בילדים, נוער וגם במבוגרים. במאמר הנוכחי אתייחס לשימוש של אטנט באוכלוסייה של מטופלים מבוגרים.

מאמר זה נועד לתת מידע והדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או קריאת העלון המצורף לתרופה.

מה הם השימושים של אטנט?

השימושים העיקריים של התרופה, אטנט-XR ומיקס אמפטמין הן:

1. הפרעת קשב וריכוז (ADHD)
השימוש המרכזי של התרופה הוא בטיפול בהפרעת קשב וריכוז (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD). הפרעה נוירו-התפתחותית זאת מאופיינת בקשיים בשמירה על קשב וריכוז, חוסר שליטה על התנהגויות אימפולסיביות והיפראקטיביות. תרופות אלו מסייעות לשיפור הריכוז, הפחתת התסמינים של היפראקטיביות ושליטה על ההתנהגות האימפולסיבית. התרופה משפרת את איכות החיים של המטופלים, מאפשרת להם לתפקד טוב יותר בבית הספר, בעבודה ובחיי היום-יום.

2. טיפול בהיפראקטיביות ואימפולסיביות
התרופות עשויות לשמש לטיפול במצבים של אימפולסיביות והיפראקטיביות שלא קשורים להפרעת קשב וריכוז. התרופות עוזרות למטופלים להתמקד ולשלוט טוב יותר באימפולסיביות והיפראקטיביות.

3. טיפול בהפרעות קשב וריכוז אצל מבוגרים
חלק מאנשים שסבלו מ ADHD כילדים או מתבגרים ימשיכו לסבול גם בגילאים מבוגרים יותר, לפעמים גם עד שנות ה50 של החיים. הצורות השונות של תרופות המכילות אמפטמין יעילות בטיפול בהפרעות קשב וריכוז של מבוגרים. כאשר ההפרעה ADHD לא מטופלת, היא יכולה להשפיע על תפקוד בעבודה, על היחסים האישיים ועל ניהול וארגון הזמן. תרופות מכילות אמפטמין משפרות את הקשב והריכוז במצבים שונים של עבודה או לימודים.

4. מצבים נוירו-פסיכיאטריים אחרים
במחלת הנרקולפסיה (Narcolepsy), שהיא הפרעה נוירולוגית נדירה הכוללת התקפות של הירדמות בלתי נשלטת במשך היום, שימוש בתרופות המכילות אמפטמין יכולות לשפר את מצב הערנות של המטופל וכך גם את התפקוד שלו.

5. תסמונות של עייפות ותשישות
מצבים של עייפות ותשישות יכולים להופיע במהלך תסמונות פסיכיאטריות רבות. הפסיכיאטר המטפל יכול לשקול שימוש מושכל של תרופות המכילות אמפטמין כעזרה טיפולית הולמת במצבים אלו.

6. טיפול של דיכאון קליני עמיד לטיפול
דיכאון שלא הגיב מספיק טוב לטיפול נוגד דיכאון נקרא "דיכאון עמיד" או דיכאון שטרם הגיב לטיפול. דיכאון עמיד קיים ב 30% מהסובלים מדיכאון קליני. הפסיכיאטר המטפל יכול לשקול שילוב של תרופות המכילות אמפטמין עם תרופות נוגדות דיכאון.

7. מטופלים בגיל הגריאטרי עם תסמינים של דיכאון ועייפות
לעיתים קרובות מטופלים גריאטרים סובלים מתסמינים של עייפות, חוסר מוטיבציה וחוסר עניין כחלק מהפרעה פסיכיאטרית. שימוש מושכל של תרופות המכילות אמפטמין יכול להוביל לשינוי משמעותי בעשייה.

מהם ההבדלים בין אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס (MIX AMPHETAMINE)

תרופות אלו מכילות אותה תרופה, מלחים של אמפטמין, אבל משך פעולתם שונה. אטנט פועל בן 4-6 שעות ואטנט-XR ומיקס אמפטמין 8-12 שעות.

התרופות מגיעות בריכוזים דומים של 10, 20 ו 30 מג. המינון היומי המקסימלי הוא 60 מג' ליום עבור שלושת התרופות. לרוב מתחילים עם 10 מג' אטנט רגיל ובהדרגה מגיעים למינון שמניב תוצאות קליניות טובות. אטנט רגיל ניתן פעמיים ביום (בוקר וצהרים) ואטנט בשחרור ממושך ואמפטמין מיקס ניתנים פעם ביום (רצוי בבוקר). אחרי שמגיעים למינון הנכון של אטנט רגיל אפשר להחליף בהדרגה למינון שחרור ממושך.

מהו מנגנון הפעולה של אטנט?

כפי שכבר נאמר אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס משתייכות לקבוצת תרופות סטימולנטיות. מנגנון הפעולה הנוירוכימי זהה ביניהן והוא כולל:

• הגברת ההפרשה של מוליכים עצביים- דופמין ונוראפינפרין בתא הפרה-סינפטי. הפרשה מוגברת זו מעלה את הפעילות של התא הפוסט סינפטי.
• עיכוב הקליטה החוזרת של המוליכים דופמין ונוראפינפרין גורמת להעצמת ההשפעה של מוליכים אלו על התא הפוסט-סינפטי.

סוגיית התמכרות לתרופות סטימולנטיות כמו תרופות המכילות אמפטמין קשורה להשפעה מוגברת של התרופה על המוליך העצבי דופמין. מוליך עצבי זה אחראי על התפקוד של מערכת התגמול במוח. הגרעין המרכזי של מערכת התגמול נקרא "האקומבנס" (nucleus accumbens).

מהן ההשפעות הקליניות של אטנט?

ההשפעות הקליניות של תרופות המכילות אמפטמין (אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקד) הן זהות. שונה ביניהן זמן הפעולה של התרופה. האמפטמינים הינם תרופות ממריצות. השפעתן על המוח מגבירה את יכולת הריכוז, מקטינה את הפרעת הקשב, מווסתת את המוטיבציה ומגבירה את יכולת השליטה על דחפים. פעולות אלו מושגות דרך השפעת התרופה על המוליכים העצביים דופמין ונוראפינפרין.

מבחינה קלינית, מטופלים מדווחים על שיפור בתחומים רבים, במיוחד בתפקודים ניהוליים הקשורים לאונה הקדמית של המוח והזיכרון. אלו חלק מהשיפורים עליהם מדווחים מטופלים:

• יכולת ללמוד
• יכולת לסיים פעולות ולצמצם את אי הסדר
• יכולת הקשבה וניהול ישיבות עם אחרים
• עלייה ביכולת לנהל דיונים
• יכולת לקבוע סדרי עדיפות
• יכולת להיות פחות תזזיתיים
• ירידה בתגובת של כעס ושיפור במצב הרוח
• שליטה טובה יותר בדחף לאכול

האם אטנט יכול להוביל להתמכרות?

מטופלים עם נטייה להתמכרות יכולים לחוש כמיהה לתחושת אופוריה ("ההיי") המורגשת יותר עם אטנט בשחרור מהיר. תחושה זו לא נדרשת להשפעה הטיפולית של התרופה והיא יכולה להוביל להגדלת המינון של התרופה מעל המומלץ על ידי הרופא. תחושת האופוריה, ה-"היי", פחות שכיחה עם תרופות בשחרור מושהה.

תרופות אלו גורמות לתחושת חדות מנטלית, לפחות רעב, לריכוז מוגבר ולפחות צורך בשינה, גם אצל אנשים שלא סובלים מהפרעת קשב וריכוז. לפיכך, שכיח שסטודנטים בזמן בחינות ובזמן הגשת עבודות, או עובדים החייבים לעמוד באתגר של תאריכי יעד, ישתמשו בתרופה כדי לשפר הישגים. שימוש נקודתי או לזמן מוגבל לא יוביל להתמכרות. שימוש קבוע ומתמשך למטרות אלו, שלא מאושרות על ידי משרד הבריאות, מעודד תלות והתמכרות.

ההתמכרות יכולה להוביל לשינויים התנהגותיים ופסיכיאטרים, כולל דיכאון קליני, תופעות של חרדה, אינסומניה מתמשכת, ירידה חדה במשקל והופעה של מחשבות פרנואידיות. מומלץ לפנות לעזרה מקצועית כדי לסייע בתהליך הגמילה.

מהן תופעות הלוואי של אטנט?

תופעות לוואי של תרופות סטימולנטיות אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס זהות. כ-20-30% של מטופלים הנוטלים תרופות אלו יחושו תופעות לוואי. עלייה הדרגתית במינון מקטינה את הסיכוי להופעת תופעות לוואי. עם השימוש, תופעות הלוואי נוטות לעבור או להיחלש. עם זאת, אחוז לא מבוטל של מטופלים מפסיקים את הטיפול עקב תופעות לוואי. תופעות לוואי שכיחות הן אי שקט, רגישות יתר, חרדה, הפרעת שינה, חוסר תיאבון, ירידה במשקל, החמרת טיקים, כאבי בטן וראש והגברה של תחושות הכעס.

תופעות לוואי פחות שכיחות כוללות: עלייה בקצב הלב, כאבים בחזה, לחץ דם גבוה, החמרה בתלונות פסיכיאטריות (של דיכאון, חרדה), ובמקרים נדירים (במיוחד במצבים של התמכרות) הופעת פסיכוזה.

האם אטנט תרופה מסוכנת?

אין הבדל ברמת הסיכון היחסי בין אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס. רק רופאים מורשים להמליץ על נטילת תרופות המכילות אמפטמין. כל רופא מוסמך בישראל יכול להמליץ על תרופות אלו אך שכיח שהמלצות אלו יבואו מפסיכיאטרים (פסיכיאטרים לילדים ונוער ופסיכיאטרים של המבוגר), מנוירולוגיים וממומחים להתפתחות הילד.

מתי תרופות המכילות אמפטמין עלולות להיות מסוכנות?

שימוש לא נכון:

• נטילת תרופה לא בהתאם להוראות רופא, במינון גבוה מדי או בצורה שאינה מתאימה, יכולה להוביל לתופעות לוואי חמורות, כמו דופק מואץ, לחץ דם גבוה, חרדה, בעיות בלב, מצב פסיכוטי ועוד.
• יש להימנע משימוש בתרופה למטרות שאינן רפואיות (כגון שיפור ביצועים קוגניטיביים) או נטילה שלא לפי ההוראות, משום שיש סיכון לפתח תלות והתמכרות.

בעיות לב:

• אם יש למטופל היסטוריה של בעיות לב, תרופות אלו עלולות להוות סיכון. הן יכולות להעלות את קצב הלב כולל עלייה בלחץ הדם. לכן, אנשים עם פתולוגיה לבבית או לחץ דם גבוה צריכים להימנע משימוש בה או להיוועץ עם רופא לפני השימוש.

הפרעות פסיכיאטריות:

• תרופות המכילות אמפטמין יכולות לגרום לתופעות לוואי פסיכיאטריות, כמו חרדה, דיכאון או תסמינים פסיכוטיים, במיוחד במינונים גבוהים. הסובלים מאבחנות פסיכיאטריות צריכים להימנע משימוש בתרופות אלו ולהיוועץ עם רופא לפני השימוש.

תלות והתמכרות:

• לתרופות סטימולנטיות סיכון להתפתחות של התמכרות, במיוחד אם הן נלקחות במינונים גבוהים מהנדרש או בצורה לא מבוקרת. יש להיות מודעים לכך ולהקפיד להשתמש בהן רק לפי הוראות הרופא.

תגובות אלרגיות חמורות:

• כמו כל תרופה, אטנט עשוי לגרום לתגובה אלרגית חמורה, שיכולה לכלול פריחה, קושי בנשימה או נפיחות. במקרה כזה יש לפנות מיד לטיפול רפואי.

מהן האינטראקציות של אטנט?

אינטראקציות עם תרופות אחרות:

• תרופות כמו וולבוטרין, פריזמה וסימבלטה המשפיעות על מהירות הפירוק של התרופה בכבד (משפיעות על מערכת ציטוכרומים בכבד) יכולות לגרום לעלייה או לירידה בהשפעת התרופה
• תרופות נוגדות דיכאון – שילוב של אטנט עם תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה SSRI ו SNRI עלול להגביר את הסיכון לתופעות לוואי כמו עצבנות, חרדה או שינויים בלחץ הדם.
• תרופות מעוררות אחרות – נטילה של אטנט יחד עם חומרים ממריצים אחרים (כגון ריטלין) עלולה להגביר את הסיכון לתופעות לוואי.
• תרופות כמו קלונקס, קסנגיס, לוריוון ותרופות אנטי היסטמיניות – הגורמות להרגעה או ישנוניות, מקטינות את השפעת אטנט.
• מעכבי MAO (כגון Phenelzine, Selegiline) – שילוב של אטנט עם תרופות מקבוצת MAOIs עשוי לגרום לעלייה מסוכנת בלחץ הדם. יש להימנע משימוש באטנט לפחות 14 ימים לאחר הפסקת MAOIs.
• תרופות נוגדות פרכוסים (כגון פניטואין, ולפרואט, פנוברביטל) – אטנט עשוי להשפיע על רמות התרופות האלו בדם ולהוביל להגברת תופעות הלוואי או לירידה ביעילותן.
• תרופות לטיפול בלחץ דם (כגון חוסמי בטא או תרופות משתנות) – אטנט עשוי להפחית את ההשפעה של תרופות להורדת לחץ דם, ולכן חשוב לנטר את לחץ הדם בקביעות.

אינטראקציות עם מזון ומשקאות:

• אלכוהול – שתיית אלכוהול בזמן נטילת אטנט עלולה להגביר את תופעות הלוואי של התרופה, כגון סחרחורת, חוסר ריכוז או לחץ דם מוגבר.
• אוכל ומזונות חומציים (כגון מיץ תפוזים, משקאות קלים, מזונות עשירים בוויטמין C) מקטינות את הספיגה של אטנט.
• קפאין (כגון קפה, תה, משקאות אנרגיה) – שילוב התרופות עם קפאין עלול להגביר את ההשפעות המעוררות של אטנט ולגרום לעצבנות, דפיקות לב מואצות וקשיי שינה.

אינטראקציות עם מצבים רפואיים מסוימים:

• יתר לחץ דם ומחלות לב – התרופה עלולה להחמיר מצבים של יתר לחץ דם או בעיות לבביות ולכן יש להשתמש בזהירות במקרים כאלה.
• חרדה או הפרעות פסיכיאטריות – התרופה עלולה להגביר חרדה, עצבנות או תסמינים פסיכוטיים במטופלים עם היסטוריה של הפרעות אלו.
• אפילפסיה או פרכוסים – נטילת התרופה עלולה להעלות את הסיכון להתקפים אצל אנשים עם רקע של פרכוסים.

האינטראקציות האפשריות שתוארו זהות בין אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס.

מהן התופעות של הפסקה פתאומית של תרופות המכילות אמפטמין?

יש לבצע הפסקה הדרגתית בשימוש תרופות המכילות אמפטמין. הפסקה פתאומית של הטיפול יכולה לגרום לשינויים במצב הרוח, דיכאון, אי שקט, החמרת הפרעת הקשב וריכוז, עלייה בתיאבון ובשעות השינה. לרוב התופעות של הפסקה פתאומית אינן חמורות ועוברות תוך 7-14 יום.

האם אפשר להשתמש באטנט בהריון או בהנקה?

תרופות המכילות אמפטמין כמו אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס נחשבות לבטוחות בזמן ההריון. בנוסף, אין לתרופות אלו השפעה שלילית על מהלך ההריון (השפעות כמו נטייה להפלות, ללידות מוקדמות או ללידת תינוקות עם משקל נמוך). לפיכך, ניתן להמשיך בשימוש של תרופות אלו בהריון. בכל מקרה יש להתייעץ עם המכון לייעוץ תרופתי בזמן הריון.

תרופות המכילות אמפטמין עוברות לחלב אם בריכוז יחסית גבוהה, לכן לא מומלץ להשתמש בהן בזמן הנקה.

הגישה של פרופסור גרינהאוס בטיפול עם אטנט ?

פרופסור גרינהאוס מטפל באנשים עם הפרעות פסיכיאטריות רבות כולל ממצבים משולבים של דיכאון, הפרעה ביפולרית והפרעת קשב וריכוז. מטופלים אלו מועמדים לטיפול הכולל תרופות ספציפיות לכל הפרעה וכמו כן שילוב של תרופות במצבים המעורבים. במטופלים גריאטריים עם תופעות של עייפות או חוסר מוטיבציה פרופסור גרינהאוס שוקל שילוב של תרופות סטימולנטיות כדי לעודד פעילות ועשייה במטופלים מבוגרים אלו.

ממליץ למטופלים לעבור מתרופות בשחרור מהיר כמו אטנט לתרופות בשחרור ממושך. תרופות אלו נותנות רמות בדם יציבות יותר ומובילות לתגובה קלינית מיטיבה.

דוגמאות קליניות של טיפול בקליניקה של פרופסור גרינהאוס

כדי להמחיש את הסוגיה הקלינית של הפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים אתן מספר דוגמאות קליניות בפרקטיקה הפרטית שלי. אלו הן הדוגמאות:

מתבגרת בתיכון
יהל, נערה בת 17 מגדירה את עצמה כ"עצלנית", אך למעשה מתקשה לנהל את הזמן שלה. היא דוחה משימות לרגע האחרון, מאבדת דברים לעיתים קרובות (כגון מחברות, מפתחות, טלפון נייד), וחווה קושי בארגון לוח הזמנים שלה. היא מרגישה מוצפת בקלות כאשר עליה לבצע מספר מטלות במקביל. לעיתים קרובות היא חולמת בהקיץ בשיעורים ולא מצליחה לעקוב אחרי ההסברים. פרופסור גרינהאוס המליץ על טיפול באטנט (ראשית אטנט בשחרור מהיר והמשך אטנט בשחרור ממושך) יחד עם טיפול פסיכותרפיה-CBT. הטיפול המשולב עזר לשפר הישגים בלימודים ובארגון התקפודי באופן כללי.

סטודנט באוניברסיטה
יונתן, בן 23 חווה קשיים בהכנת עבודות והתארגנות למבחנים. למרות שהוא אינטליגנטי מאוד, הוא מתקשה להתרכז בהרצאות ולזכור פרטים חשובים. כאשר הוא מתיישב ללמוד, הוא מוצא את עצמו מוסח על ידי הרשתות החברתיות, קופץ בין משימות, ולעיתים משלים עבודות רק ברגע האחרון תחת לחץ כבד. הוא גם מתקשה לשבת מעל שעה, מרגיש שחייב לזוז ולהיות פעיל פיזית. פעילות זאת לא מאורגנת וגם ללא מטרה מוצהרת. הנהיגה שלו פזיזה והוא מוצא את עצמו עושה עבירות תנועה. פרופסור גרינהאוס המליץ טיפול באטנט עם תוצאות קליניות מרשימות לטובה.

מבוגר בעבודה
שאול, בן 40 עובד במשרד פרסום ומתקשה בניהול פרויקטים לטווח ארוך. הוא שוכח פגישות או מאחר באופן קבוע, מתמהמה בהשלמת משימות, ולעיתים קרובות חש שהוא לא מנצל את הפוטנציאל שלו. במהלך פגישות הוא מתקשה להתרכז, ולעיתים מוצא את עצמו גולש למחשבות אחרות או קוטע את הדוברים. בנוסף, שאול תיאר סימפטומים של דיכאון קליני המלווים אותו מספר חודשים. בעזרת טיפול משולב נוגד דיכאון וטיפול עם תרופה ממריצה, מצבו השתפר מאוד. תופעות הלוואי חלפו תוך מספר שבועות.

אישה הבינה שסובלת מ ADHD בגיל מבוגר
דנה, בת 45 מאובחנת ומקבלת טיפול בתופעה של הפרעה ביפולרית. תמיד הרגישה "שונה" ולא הבינה מדוע היא מתקשה לשמור על סדר וארגון בחיים האישיים והמקצועיים שלה. היא חווה קשיים בריכוז בזמן קריאת ספרים, מתקשה לנהל את הזמן, ותמיד מרגישה שהיא שוכחת משהו חשוב. לאחר שהבן שלה אובחן עם ADHD, החליטה לנסות גם תרופות המכילות אמפטמין והתפלאה עד כמה התרופה עזרה לה עם ארגון החשיבה וביצוע משימות. הפסיכיאטר אבחן הפרעת קשב וריכוז שמעולם לא אובחנו. בהתייעצות עם פרופסור גרינהאוס הוחלט להמשיך בטיפול משולב להפרעה ביפולרית ו ADHD.

סיכום

תרופות המכילות אמפטמין, הכוללות אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס נמצאות בשימוש בטיפול בהפרעות קשב וריכוז. הפרופיל הבטיחותי של תרופות אלו הוא טוב עם תופעות לוואי סבירות. למרות זאת, אחוז לא מבוטל של מטופלים מפסיקים את הטיפול עקב תופעות לוואי. תרופות המכילות אמפטמין משפרות תפקוד קוגניטיבי, מקטינות אימפולסיביות ומובילות לאיכות חיים טובה יותר.

מומלץ להתחיל את הטיפול במינון נמוך של התרופה ולהעלות את המינון בהדרגה עד שיפור קליני משמעותי. בהמשך מומלץ לשקול מעבר לתכשיר בשחרור ממושך. הסיכוי לפתח תלות והתמכרות הינה גבוהה יותר עם תרופות בשחרור מהר מאשר עם תרופה בשחרור ממושך.