דיכאון בהריון

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

במעגל החיים של רוב בני זוג הרחבת המשפחה – ההיריון והלידה, מאוד חשובים. תמונות של נשים הרות, של יולדות עם התינוקות, ושל גברים ונשים שמחים עם התוצר של אהבתם נמצאים כמעט בכל מגזין ועיתון. הרשתות החברתיות מלאות תמונות של הורים שמחים עם תינוקם. אך לא תמיד תהליך ההיריון או השלבים הראשונים אחרי הלידה, הם כה שמחים. לעיתים קרובות ההסתגלות להיריון והתקופה שלאחר הלידה אינם קלים על בני הזוג.

תקופת ההיריון מלווה בשינויים רבים בגוף ובנפש האישה, וזו גם תקופה של שינויים הורמונליים רבים, של רגישות יתר, ושל חששות ומתח לקראת הלידה. למעשה, מצבי דיכאון בהריון ולאחר הלידה כלל אינם נדירים ומגיעים לשכיחות של כ 12-19% שהיא שכיחות גבוהה יחסית. בנוסף לכך, נשים בעלות רקע של דיכאון, לרבות דיכאון בהריון קודם, נמצאות בסיכון משמעותי להישנות הדיכאון בהיריון הנוכחי.

לעתים נשים שחוות דיכאון בזמן ההיריון מגיעות למצב שהן מתקשות לטפל בעצמן, וזה יכול להשפיע על התפתחות העובר, שהרי בתקופת ההיריון מאוד חשוב שאישה תדאג לבריאותה, לתזונתה ומנוחתה על מנת לספק לעובר את כל מה שהוא צריך כדי להתפתח כראוי. מחקרים הראו שנשים שסובלות מדיכאון שאינו מטופל בזמן ההיריון – יולדות מוקדם יותר, תינוקם נולד במשקל נמוך יותר והן מניקות פחות בממוצע בהשוואה להריון ללא דיכאון.

מקרה אמיתי של מטופלת שפנתה לקליניקה:
ליהי (שם בדוי) פנתה לקליניקה שלי כאשר הייתה בהיריון בחודש חמישי. מתחילת ההיריון היא חשה מחושים גופניים (בחילות, חולשה) וכן מצב רוח ירוד, ודאגנות שגרמו לה לתפקוד פחות טוב ולהזניח את עצמה אפילו ברמת ההיגיינה האישית. אחרי שעשתה בדיקת אולטרסאונד וגילתה שמין העובר לא טועם לציפיות שלה, חשה החמרה בדיכאון בזמן ההריון, כאב נפשי עמוק, הופעת מחשבות אובדניות והתלבטות סביב המשך ההיריון. האכזבה הייתה כ”כ גדולה שלא יכלה לישון בלילות והבכי מנע ממנה לטפל בתינוק נוסף שלה. ליהי אובחנה כסובלת מדיכאון בזמן ההיריון.

נחזור למקרה של ליהי ודרכי הטיפול שננקטו בהמשך, לפני כן נסביר באופן כללי על דיכאון בהריון.

מה הם גורמי הסיכון לדיכאון בהיריון?

בכל היריון נדרש מהאישה להתאים את עצמה פיזית ורגשית לשינויים האנטומיים, הפיזיולוגים, והפסיכולוגים שחלים בה. התאמה זאת יכולה להיות מורכבת יותר כאשר קיימים גורמי סיכון.

גורמי הסיכון להופעת דיכאון בזמן היריון כוללים:

• היסטוריה משפחתית של דיכאון, הפרעות חרדה, או מאניה דפרסיה
• היסטוריה אישית של דיכאון (כולל דיכאון בהריונות קודמים) במיוחד עם בעת כניסה להיריון, האישה לא מטופלת תרופתית
• היסטוריה של טראומה נפשית, פיזית או מינית
• מערכת זוגית לא יציבה או מערכת זוגית הכוללת אלימות בין בני הזוג
• היריון לא מתוכנן או לא רצוי
• היעדר תמיכה מהמשפחה
• קשיים כלכליים
• עשון, שימוש בסמים, או שתיית אלכוהול מופרזת
• סיבוכים רפואיים בזמן היריון או ממצאים שמראים על פתולוגיה עוברית

מה הם הסימפטומים של דיכאון בהיריון?

לא כל מצב רוח ירוד הוא דיכאון קליני. כדי לאבחן דיכאון בהריון נדרשת נוכחות של מספר סימפטומים לתקופות של לפחות שבועיים. הסימנים של דיכאון כוללים תחושות כמו:

• הרגשת עצב מתמשכת עם מצב רוח לא יציב ועצבנות
• נטייה לבכי גם בעקבות גירויים קטנים
• תחושות אשמה וחוסר ערך עצמי
• תחושות לא מוסברות של כעס
• מחשבות של רצון לדחות את ההיריון
• מחשבות פסימיות ואף מחשבות הקשורות לאובדנות
  
  בנוסף האישה עם דיכאון נוטה
• לישון גרוע יותר
• להרגיש חוסר תיאבון ורצון מוגבר להקאות
• עייפות במשך היום
• קושי לטפל בעצמה או בבני ביתה
• ירידה בחשק המיני ואפילו בחשק למגע פיזי

אם סימפטומים של דיכאון כפי שרשמתי מופיעים, רצוי להתייעץ בהקדם עם בעל מקצוע בתחום בריאות הנפש. חשוב במיוחד להתייעץ באם קיימת חשיבה מאוד פסימית, נטייה לייאוש או נוכחות של מחשבות אובדניות.

האם דיכאון בזמן ההיריון יכול להשפיע על העובר?

ידוע שסטרס מוגבר בזמן ההיריון יכול להשפיע על מהלך ההיריון ועל התפתחות העובר. בדיקת הורמוני סטרס (כמו קורטיזול) בשלייה בתום הלידה מראה יחס ישיר בין רמת הסטרס בזמן ההיריון שמדווח על ידי היולדות, ורמת הורמוני הסטרס בשלייה. בבדיקת הורמוני הסטרס בתינוקות שרק נולדו נמצא אותו יחס חיובי בין רמת הסטרס שהאמה דיווחה עליו, רמת הורמוני הסטרס בשלייה של האם, ורמת הורמוני הסטרס בדם התינוקות. בנוסף, נמצא יחס חיובי בין הורמוני הסטרס של האם ותופעות של אי שקט והתפתחות איטית יותר אצל התינוק. ממצאים אלו מראים לנו עד כמה מצב נפשי נתון של האם יכול להשפיע על ההתפתחות של העובר.

דיכאון בזמן ההיריון יכול להוביל ל:

• לידה מוקדמת
• תינוקות עם גובה ומשקל נמוכים יותר
• תינוקות עם רמה גבוהה יותר של אי שקט, בכי וקשיים ביניקה

דרכי טיפול בדיכאון בהיריון

המקרה של ליהי: המלצתי על טיפול ראשוני בציפרלקס. כעבור זמן קצר ליהי דיווחה על החמרת אי השקט והמחשבות השליליות. לכן הוספתי תרופה שסייעה להרגיע את המחשבות ומעודדת שינה. ליהי דיווחה על שיפור ניכר בדיכאון ועל עלייה ברמה התפקודית. היא המשיכה ליטול את התרופות עד החודש השמיני של ההיריון. בחודש זה המלצתי על הורדה הדרגתית במינון התרופות. ליהי נותרה עם ציפרלקס במינון נמוך יחסית עד הלידה. התינוק נולד בריא וללא סימני גמילה מהתרופות נוגדות דיכאון. אחרי הלידה ליהי העלתה את מינון התרופות. ליהי לא סבלה מדיכאון אחרי הלידה, דבר ממנו היא מאוד חששה. בהריונה הקודם סבלה מדיכאון לאחר הלידה למשך חודשים רבים.
הטיפול של דיכאון בהיריון דורש התחשבות באם ובעובר המתפתח. לרוב, במצבי דיכאון קלים יותר ניתן לטפל בעזרת טיפול של שיחות. נושאים כמו יחסים זוגיים, תפיסות של האם בנוגע להיריון, התלבטויות סביב ההיריון ועוד, ניתן לקדם בעזרת טיפול פסיכותרפי.

מה הם התרופות המותרות בהיריון?

טיפול עם תרופות נוגדות דיכאון בהריון, האם נטילת תרופות נוגדות דכאון בזמן ההיריון מסכנת את העובר? 

יתכן וטיפול בשיחות ישפיע לטובה במקרים מסוימים, לרב קלים יותר. אולם לעתים, הצלחת הטיפול בדיכאון מותנית בנטילת תרופות נוגדות דיכאון. התרופות המומלצות יותר בזמן ההיריון כוללות תרופות מקבוצת ה SSRI (תרופות כמו ציפרלקס, רסיטל, לוסטרל, פבוקסיל, פריזמה). נטילת תרופות באשר הן מלווה תמיד בהתלבטות בתקופת הריון, ועל אחת כמה וכמה תרופות נוגדות דיכאון. נשים רבות חוששות לפגוע בהתפתחות העובר שלהן. אולם בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים רבים בנושא נטילת תרופות נוגדות דיכאון בזמן ההיריון שהוכיחו שלמעט סיכונים קטנים לרב התרופות לא מזיקות לעובר.

מחקר השוואתי עם מספר נחקרים גדול עקב אחר הגובה, המשקל והיקף הראש של תינוקות במשך כשנה לאחר לידתם. התינוקות חולקו לשלוש קבוצות על פי הופעת הדיכאון אצל האם: אימהות שסבלו מדיכאון והיו ללא טיפול תרופתי, אימהות שסבלו מדיכאון ונטלו תרופות בזמן ההיריון ואימהות שלא סבלו מדיכאון. מחקר זה לא מצאו כל הבדל בין הקבוצות בגובה, במשקל או בהיקף ראשם של התינוקות.

ממצאים נוספים של מחקרים המתייחסים לנטילת תרופות בזמן ההיריון מראים כך:

• נטילת תרופות נוגדות דיכאון בזמן ההיריון לא גורמת לעלייה בתמותה של עוברים או התינוקות. מחקר שעקב אחרי 900000 נבדקות, הראה שאין הבדל בשיעורי התמותה בנשים שנטלו תרופות נוגדות דיכאון לבין אלו שלא.
  
  
• נטילת תרופות נוגדות דיכאון בזמן ההיריון לא גורמת להתפתחות מומים מולדים. מספר גדול של מחקרים מקיפים הוכיחו שנטילת תרופות נוגדות דיכאון לא מעלה את השכיחות של מומים מולדים בתינוקות. עם זאת חשוב לציין שנטילת תרופה בשם סרוקסט גרמה לעלייה קטנה מאוד בשכיחות הופעת מומי לב. לכן לרב רופאים יימנעו מלתת את התרופה הספציפית הזאת לנשים בהיריון. תרופות אחרות ממשפחת ה-, SSRI (תרופות כמו צ’יפרלקס, לוסטרל, פריזמה, ופבוקסין) לא הראו כל הבדל בשכיחות מומים מולדים.
• נטילת תרופות נוגדות דיכאון בזמן ההיריון משפיעה חלקית על ההסתגלות של התינוק בימים הראשונים אחרי הלידה. כאשר האם נוטלת תרופות במינון גבוה יותר של נוגדי דיכאון בזמן ההיריון, התינוק יכול לפתח תסמינים של גמילה מהתרופה, תסמינים שנקראים Poor Neonatal Adaptation Syndrome (PNAS) (התאמה לא טובה של התינוק). הסינדרום בדרך כלל קל ועובר תוך ימים ספורים. הוא יכול לגרום לחוסר מנוחה כללי, נדודי שינה, קושי לשלוט בטמפרטורת הגוף, רגזנות כללית. על מנת להקטין את הסיכוי להופעת PNAS, מקובל להוריד את מינון התרופה באופן הדרגתי כחודש לפני הלידה, עד לרמה של חצי מינון (לדוגמה, הורדת צ’יפרלס למינון של 10 או 5 מג ליום, ושל לוסטרל למינון של 100 או 50 מג ליום). כמו כן הורדה נוספת ממש לפני הלידה. אחרי הלידה ניתן לעלות את המינון חזרה. המלצה זאת מותנית במצב הקליני של האישה ההרה.
• ממצא חשוב נוסף של מחקרים הראה שתרופות מקבוצת ה SSRI (צ’יפרלקס, לוסטרל, פבוקסיל, פריזמה, פרוזק) לא גורמות לעיקוב בהתפתחות הקוגניטיבית והשפתית של התינוקות שנולדו לאימהות שנטלו תרופות אלו כטיפול לדיכאון בזמן ההיריון
• האם ישנם הבדלים ברמת הבטיחות של התרופות השונות? לא כל תרופה מתאימה לשימוש בזמן ההיריון. באופן כללי תרופות ממשפחת ה-SSRI (ציפרלקס, לוסטרל, ציפרמיל, פריזמה ופבוקסיל) נחשבות לבטוחות לשימוש בזמן ההיריון, למעט סרוקסט שפחות מומלצת בגלל הסיבות שנאמרו.
• ניתן להמשיך את הטיפול עם תרופות נוגדות דיכאון גם בזמן ההנקה. תרופות שעוברות בריכוז נמוך לחלב אם ניתנות לשימוש בזמן ההנקה. לכן צ’יפרלקס ולוסטרל מתאימות יותר לתקופת ההנקה.
• תרופות הרגעה כמו לוריוון, קלונקס, אסיבל, וואבן, לא מומלצות בזמן היריון, במיוחד בטרימסטר הראשון. סקרים אפידמיולוגים קשרו מומי לידה מסוימים עם השימוש בתרופות אלו בזמן היריון. לכן, חל איסור על השימוש של תרופות אלו (קלונקס, לוריוון, אסיבל, וובן) בהיריון.

הסיכונים הכרוכים בטיפול עם תרופות נוגדות דיכאון כמו צ’יפרלקס, לוסטרל, פרוזאק, פריזמה, פבוקסיל, וצ’יפרמיל, בזמן ההיריון נמוכים לעומת הסיכון שבדיכאון לא מטופל בזמן הריון. כפי שציינו רמות סטרס גבוהות ודיכאון בזמן היריון, עלולות לפגוע בהתפתחות התוך רחמית של העובר. בנוסף, הדיכאון לא נוטה להיעלם לאחר הלידה והוא אף עלול להחמיר. אמה שסובלת מדיכאון לעתים לא יכולה לספק את הטיפול המסור והדרוש לתינוק. דיכאון אחרי הלידה הינו תופעה קלינית נפוצה עם השפעה מהותית על באם והתינוק.

חשוב לציין שכל מקרה לגופו- על כל אישה לבחון את מצבה הייחודי יחד עם הרופא שלה ולהגיע להחלטה מה נכון בשבילה. מה שנכון לאישה אחת לא בהכרח יהיה נכון לאישה אחרת. בעניין הטיפול האנטי דיכאוני, ניתן גם להתייעץ עם מרכזים טרטולוגים בבתי החולים או בקופות כדי לקבל דיווח עדכני על בטיחות התרופות המומלצות. בנוסף, צריך לקחת בחשבון שהטיפול התרופתי לא משפיע על הדיכאון באופן מידי, ודרושים כמה שבועות עד שהמצב משתפר.

קראו עוד על טיפול בחרדה

קראו עוד על טיפול במאניה דיפרסיה

מקורות.

Depression During Pregnancy and Postpartum. Becker et al, Current Psychiatry Reports 2016
Depression and Its Treatment During Pregnancy: Overview and Highlights. Kembra and Ornoy. Birth Defects Research 2017
Antenatal depression programs cortisol stress reactivity in offspring through increased maternal inflammation and cortisol in pregnancy: The Psychiatry Research and Motherhood – Depression (PRAM-D) Study. Osborne et al. Psychoneuroendocrinology 2020
The omniscient placenta: Metabolic and epigenetic regulation of fetal programming. Nugent and Bale, Frontiers of Neuroendocrinology 2015