הקשר שבין סכיזופרניה וסרטן השד

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

מחקרים אפידמיולוגים מראים שחולים עם סכיזופרניה, ללא הבדל מגדרי, חיים פחות מהאוכלוסייה הכללית. הבדל זה בין חולים עם סכיזופרניה לבן האוכלוסייה מגיע לפערים של עד עשור. הסיבות לפער הן רבות וכוללות בריאות לקויה עקב השמנת יתר, עישון, ופעילות פיזית מוגבלת, מקרים של התאבדות, ועוד. לנשים הסובלות מסכיזופרניה קיים סיכון מוגבר לסרטן השד והסיבוכים שמתלווים לו. באוכלוסיית הנשים הכללית השכיחות של סרטן השד הינו של כ-12%, לעומת זאת, אצל נשים עם סכיזופרניה, השכיחות מגיע ל כ- 25%.

מה הם גורמי הסיכון לסרטן השד אצל נשים עם סכיזופרניה?

• מיעוט של בדיקות סקר וכתוצאה אבחון מאוחר יותר של סרטן השד
• שכיחות גבוה של השמנת יתר
• מחלת הסוכרת
• עישון למשך שנים רבות
• נטייה ללדת פחות ולא להניק
• רמות גבוהות של הורמון הפרולקטין בדם משני לטיפול נוגד פסיכוזה

במאמר זה אתרכז בהשפעתן של תרופות נוגדות פסיכוזה על השכיחות של סרטן השד אצל נשים והחשיבות של הפרולקטין בסיכון לסרטן השד.

 

מה הוא פרולקטין?

פרולקטין הוא הורמון שמופרש בגוף באופן טבעי ויש לו השפעה על מערכת הרבייה אצל נשים וגברים. השם פרולקטין נובע מהתפקיד המרכזי של הורמון זה ביצירת חלב אם אחרי הלידה. להורמון פרולקטין תפקידים רבים נוספים בפיזיולוגיה הגופנית, תפקידים כמו ויסות המחזור החודשי, יצירת זרע, תקינות של התפקוד המיני, מודולציה של המערכת האימונולוגית, שמירת הסידן בעצמות, ובקרה על כמות הנוזלים בגוף האדם. הפרולקטין מיוצר בבלוטה בשם “בלוטת יתרת המוח”. בלוטה זאת, למרות היותה קטנה מאוד, במשקל של מספר גרמים בלבד, מייצרת הורמונים חשובים ביותר לחיי האדם. הבלוטה ממוקמת בחלק התחתון של המוח והיא מחולקת לחלק קדמי ולחלק אחורי. הפרולקטין מיוצר על ידי החלק הקדמי של הבלוטה. התאים שמרכיבים את בלוטת יתרת המוח מפרישים את ההורמונים השונים כתוצאה מהשפעת חומרים שנקראים מוליכים עצביים. מוליך מרכזי מעורב ביצירת הפרולקטין הוא הדופמין. הדופמין משפיע על התאים שיוצרים את הפרולקטין דרך קולטנים שנמצאים בממברנה של התא. הדופמין הוא גורם ממתן את הפרשת הדופמין.

 

מה גורם למצב של הפרשת יתר של פרולקטין-היפרפרולקטינמיה?

עלייה בהפרשה של הפרולקטין-היפרפרולקטינמיה, שכיחה אצל נשים וגברים, שמטופלים עם תרופות נוגדות פסיכוזה. פעולה מרכזית של תרופות אלו חסימה של קולטני דופמין באזורים שונים של המוח, כולל באזור של בלוטת יתרת המוח. תופעה זאת מורגשת ביותר בנוכחות של תרופות הדור הראשון של נוגדי פסיכוזה (תרופות כמו הלידול, לרגקטין, קלופיקסול, פרפנאן, ועוד). בתרופות מדור שני ושלישי ההשפעה על הפרשת הפרולקטין משתנה לפי סוג התרופה. למשל תרופות כמו ריספרדל, זיפרקסה, אינווגה, פריד, קספליון, וטרויקטה, יכולות לגרום לעלייה חדה ברמות הפרולקטין. לעומת זאת, תרופות כמו גיאודון, סרוקואל, לפונקס, רקסולתי, וראגילה, לא גורמות בדרך כלל לעלייה ברמות הפרולקטין.

האם העלייה ברמות הפרולקטין בדם גורמות לסימפטומים קליניים?

צריך להבדיל בין התופעות המידיות (בחודשים הראשונים של השימוש) הנלוות לעלייה בפרולקין, לבין התופעות שעלולות להופיע בשימוש לטווח ארוך (גם שנים של שימוש). התופעות המידיות המדווחות על ידי נשים עם רמות גבוהות של פרולקטין הן סימפטומים של שינויים במחזור החודשי, לעיתים הפסקה של המחזור, הגדלה של השדיים, הפרשת חלב ללא קשר להריון והנקה ושיעור יתר. תופעות מידיות אצל גברים כוללות הגדלת החזה-גינקומסטיה, בעיות פוריות, פצעים בפנים-אקנה. גם נשים וגם גברים יכולים לדווח על שינויים בולטים בחיי המין שלהם. שינויים כמו חוסר רצון למגע אינטימי, קשיים בזקפה ובאורגזמה, נפוצים כאשר רמות הפרולקטין הן גבוהות. שינויים לטווח ארוך שקשורים לעלייה כרונית של הפרולקטין נכלל הופעה של סרטן השד, שהוא נושא מרכזי במאמר זה.

 

מה הקשר בין עלייה כרונית של פרולקטין והופעה של סרטן השד אצל נשים?

טאיפלה ושותפיו (Taipale et al ) פרסמו השנה מאמר ממצא שכלל מעקב למשך 20 שנה אחרי נשים פינלנדיות מאובחנות כסובלות מסכיזופרניה ומטופלות תרופתית. קבוצת המחקר כללה , 30785 נשים, שמהם 1069 (3·5%) אובחנו (אחרי בדיקה פתולוגית ) כסובלות מסרטן השד. הם בדקו את שנשים שטופלו עם תרופות נוגדות פסיכוזה מהסוג שמעלה את הפרולקטין בדם. נשים אלו סבלו יותר מסרטן השד מאשר נשים שטופלו עם תרופות נוגדות פסיכוזה שלא מעלות פרולקטין. כקבוצת בקרה הם בחרו מדגם של 5339 נשים מתוך קבוצת הנשים עם סכיזופרניה אבל ללא סרטן. טאיפלה ושותפיו הגיעו למסקנה ששימוש ממושך (מעל 5 שנים) בתרופות שמגדילות את הפרולקטין בדם מעלה את הסיכון להופעת סרטן השד על כל צורותיו. העלייה בסיכון, בהשוואה לסיכוי באוכלוסייה הכללית, הוא של 4%. עלייה זאת נחשבת למשמעותית. החוקרים סיכמו גם ששימוש בתרופות שלא מעלות את הפרולקטין לא קשורות עם סיכון מוגבר זה. המחקר לא בדק רמות של פרולקטין בדם של אותם נשים, דבר שיכול היה לתת עדות מוחצת יותר לקשר האפשרי בין סוג התרופה, רמה בדם של פרולקטין, וסרטן השד. בספרות המקצועית קיימים מחקרים נוספים שמחזקים את תוצאות המחקר שהצגנו.

 

המלצות פרופסור גרינהאוס לשימוש בתרופות נוגדות פסיכוזה במטופלות

מצבים פסיכיאטרים רבים מצריכים שימוש של תרופות נוגדות פסיכוזה: בסכיזופרניה, במצבים של מאניה דיפרסיה, בדיכאון עמיד, בהפרעה טורדנית כפייתית, בחרדה, במצבים מורכבים כמו תסמונת פוסט טראומטית, בתסמונת טורט, ועוד, יש צורך בשימוש של תרופות נוגדות פסיכוזה לבד או בשילוב עם תרופות אחרות. לאור האמור במאמר ובהסתמך על ניסיוני הקליני אני ממליץ לקלינאים ולמטופלים ולמטופלות לפעול כך:

1. לבצע בדיקות מעקב של רמת הפרולקטין בנוסף לבדיקות שמבצעים בשגרה הטיפולית.
2. בכדי שבדיקת רמת פרולקטין תהיה מהימנה יש לבצעה לאחר 3 שעות של ערות לפחות.
3. במידה וקיימת סימפטומים שיכולים לנבוע מעלייה של הפרולקטין, סימפטומים כמו הפרעה במחזור הנשי, קושי להיכנס להיריון, ירידה בתגובה המינית הרגילה, ירידה בכמות הזרע, השמנה, הגדלה של השד, הפרשת חלב ללא קשר להיריון או הנקה, שיעור יתר, יש למדוד רמת הפרולקטין.
4. במידה ומאובחנת עלייה ברמה של הפרולקטין בדם והיא מלווה סימפטומים יש לשקול מעבר לתרופות שלא מעלות את רמת הפרולקטין. מעבר זה מחוייב להתבצע בזהירות רבה כדי לא לגרום להחמרה סימפטומית.
5. אפשר לשקול תוספת של תרופות שמעלות את התפקוד של הדופמין כדי להקטין את השפעת התרופות על הפרשת הדופמין. שילוב זה צריך להיעשות בזהירות רבה מאחר ותוספת של תרופות אלו יכול להחמיר פסיכוזה.
6. בכל מקרה של שימוש ממושך של תרופות נוגדות פסיכוזה יש לשקול מתן תרופות שלא מעלות את הרמה של הפרולקטין. אלטרנטיבה היא ללוות את השימוש של התרופות שמעלות פרולקטין עם מדידת תקופתית של הפרולקטין ולפעול בהתאם לתגובת המטופל.

מקורות מידע:

Antipsychotic use and risk of breast cancer in women with schizophrenia: a nationwide nested case-control study in Finland. Taipale et al Lancet Psychiatry 2021 Antipsychotic-induced hyperprolactinemia: synthesis of world-wide guidelines and integrated recommendations for assessment, management and future research. Grigg et al Psychopharmacology 2017