השימוש באינפוזיית הקטמין בהפרעה הביפולרית ובתסמונת הפוסט טראומטית

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

מצבים פסיכיאטרים מורכבים, שלא מגיבים מספיק טוב לטיפול התרופתי הראשוני והשניוני, שכיחים באוכלוסייה. בהפרעה הביפולרית-המאניה דיפרסיה- ובתסמונת הפוסט טראומטית, השכיחות של תגובה לא מספקת לטיפול מגיעה ל 30% או יותר מהמקרים.

במאמר זה אתייחס לשימוש באינפוזיות הקטמין עבור מצבים קליניים של ההפרעה הביפולרית והתסמונת הפוסט טראומטית שהן עמידות לטיפול.

 

מה הוא קטמין?

קטמין הינו חומר הרדמה שנמצא בשימוש נרחב ברפואה במיוחד להרדמות קצרות או למניעת כאב. קטמין פועל על מוליך עצבי בשם גלוטמט-glutamate – שנחשב למרכזי במערך של בקרה על רגשות במוח, כולל בקרה על מצב הרוח ורמת החרדה. לפני כ-15 שנה ניתן לראשונה קטמין באינפוזיה לווריד במצבים של דיכאון מג’ורי עמיד לטיפול תרופתי ( דיכאון שלא מגיב לטיפול ) . החוקרים שביצעו את הניסוי הראו שמתן קטמין באינפוזיה לווריד במינון של 0.5 מג’ למשך 40 דקות, הוביל לשינויים מרחיקי לכת לטובה  במדדי הדיכאון והאובדנות. הדיכאון והאובדנות השתפרו במהרה, אפילו בשעות ספורות אחרי גמר האינפוזיה. ממצאים אלו הרשימו את קהילת המטפלים שרגילים היו לחשוב שהבראה מדיכאון הינו תהליך איטי שעשוי להיערך 2-4 שבועות. 

למרות התגובה ההתחלתית המרשימה, החוקרים זיהו חזרה מהירה של הדיכאון והאובדנות תוך 7-10 ימים אחרי האינפוזיה הראשונה. בהמשך, ובניסיון לשמור על ההישגים הראשוניים, החוקרים החלו לתת אינפוזיות של קטמין פעמיים בשבוע למשך מספר שבועות. החוקרים גילו שמתן חוזר של הקטמין הוביל לשיפור קליני יציב יותר, כזה שנמשך מעבר לתגובה הראשונית. במהלך תקופת האינפוזיה, המטופלים נטלו תרופות נוגדות דיכאון. התברר שהטיפול התרופתי הפך ליעיל יותר בעקבות הטיפול בקטמין.   

הממצאים המרשימים עם אינפוזיות הקטמין הובילו להתפתחות מרשימה של מרכזים לטיפול בעזרת קטמין-ketamine treatment centers – בארצות הברית ואירופה.

מולקולת הקטמין מורכבת משני חומרים פעילים, הקטמין והאסקטמין, שתי המולקולות שיעילות בטיפול בדיכאון. בשוק האמריקאי, והיום ברוב העולם כולל ישראל, האסקטמין נמכר תחת השם ספרווטו-spravato- וניתן למטופלים דרך משאף. תרופה זאת נמצאת בסל התרופות בישראל כטיפול למצבים של דיכאון עמיד, שלא מספיק מגיב לטיפול, וניתן לקבלו דרך קופות החולים.

עדיין לא ברור אם עוצמת האסקטמין זהה לזו של הקטמין. כאשר תרופה ניתנת לווריד התגובה הקלינית היא ביחס ישיר למינון שניתן. לעומת זאת, התגובה לתרופה שניתנת בהסנפה תלויה בגורמים נוספים כולל ספיגה דרך ריריות האף. לכן, הרמה בדם יכולה להשתנות בין מטופל למטופל.

פרופ’ גרינהאוס בשיתוף פעולה עם המרכז הרפואי אסותא ייסד תוכנית לטיפול של מצבי דיכאון עמיד של ההפרעה ביפולרית-מאניה דיפסריה והתסמונת הפוסט טראומטית בעזרת אינפוזיה של קטמין.

 

מה היא הפרעה ביפולרית-מאניה דיפרסיה?

ההפרעה הביפולרית שכיחה בין 1-4% מהאוכלוסייה שתחלה בהפרעה זו. ההפרעה הביפולרית מאופיינת בגלים של דיכאון וגלים של מאניה-היפומאניה שמופיעים לסירוגין במהלך החיים של האדם. הגלים של הדיכאון דומים מאוד לגלים של הדיכאון המג’ורי הרגיל והסובלים מדווחים על מצב רוח ירוד, על קושי לתפקד, הפרעות שינה, הפרעות ברצון לעשות דברים ובהנאה, וכמו כן על מחשבות של ייאוש ושל אובדנות. לעומת זאת, בגלים של המאניה היפומאניה המצב הינו הפוך לזה של הדיכאון. האדם מדווח על התרוממות במצב הרוח או על רגזנות, פעילות יתר, מחשבות רצות ותוכניות גרנדיוזיות, בזבוזי כספים, ורצון “לבלוע את העולם”. תדירות גלי הדיכאון וגלי המאניה היפומאניה יכולה להיות נמוכה. עם זאת, הגלים יכולים להופיע כל מספר חודשים או כל מספר שנים.

הפגיעה התפקודית, המשפחתית, והכלכלית של ההפרעה הביפולרית יכולה להיות משמעותית מאוד. לעיתים קרובות קשה לאדם לנהל אורח חיים רגיל ומסודר עקב התהפוכות התכופות במצב הרוח.

הטיפול בהפרעה הביפולרית כולל תרופות מייצבות מצב הרוח, תרופות נוגדות פסיכוזה, ולפעמים גם תרופות נוגדות דיכאון. כפי שנאמר כבר, אחוז המטופלים שלא מגיבים מספיק טוב לטיפולים המקובלים הינו גבוה ויכול להגיע ל 30%. מצבי הדיכאון של המחלה יכולים להיות קשים וממושכים.

מחקרים חדשים בתחום מראים שאפשר לסייע למטופל עם הפרעה ביפולרית בזמן הדיכאון בעזרת אינפוזיות הקטמין.

 

מה היא תסמונת פוסט טראומטית?

התסמונת הפוסט טראומטית נוטה להיות תסמונת פסיכיאטרית מתמשכת שמופיע אחרי חשיפה לטראומה נפשית או גופנית משמעותית. התסמונת הפוסט טראומטית מאופיינת באזכורים חוזרים של חווית הטראומה, עם סימפטומים של הימנעות ותגובתיות גופנית מוגברת. סימפטומים של מצב רוח ירוד, דיכאון וחרדה שכיחים בתסמונת הפוסט טראומטית. התסמונת שכיחה יותר באוכלוסיות שחשופות לטראומה כמו חיילים, חובשים, שוטרים, אחרי טראומה מינית, ועוד. למרות השכיחות הגבוהה (בסביבות 7-8% מהאוכלוסייה) והמשאבים הרבים שמושקעים בטיפול של הסובלים מהתסמונת, התגובה לטיפולים הפסיכולוגים והתרופתיים לוקה בחסר.

מחקרים חדשים בתחום מראים שהסימפטומים של התסמונת הפוסט טראומטית מגיבים טוב לאינפוזיות של קטמין. עדיין אין מחקרים על השימוש במשאף של אסקטמין בתסמונת הפוסט טראומטית.

מה מראה מחקר חדש שבדק את התגובה של ההפרעה הביפולרית-מאניה דיפרסיה לטיפול באינפוזיות של קטמין?  

החוקרים ווילקווסקה ושותפיה (Wilkowska et al ) פרסמו ב 2020 מאמר הסוקר את הטיפול בקטמין בחולים עם הפרעה ביפולרית. החוקרים סקרו מחקרים שהשתמשו באינפוזיות של קטמין בצורה חד פעמית וכן באינפוזיות החוזרות פעמיים בשבוע.  הם בדקו עד כמה הקטמין השפיע על מדדי הדיכאון ועל מדדי האובדנות אצל הנבדקים.

החוקרים מצאו שאינפוזיה חד פעמית משפרת באופן מרשים את המדדים הקליניים שנבדקו, אבל רק אינפוזיות חוזרות ייצבו את השיפור והובילו להטבה קלינית מתמשכת. לא נבדקו השפעות על המהלך ארוך הטווח של המחלה הביפולרית, או ההשפעה של קטמין על המצבים של מאניה היפומאניה.   

 

מה מראים מחקרים חדשים שבדקו השפעת אינפוזיות הקטמין על התסמונת הפוסט טראומטית?

החוקרים פדר ושותפיהFeder at al) ) פרסמו מאמר ראשון בעניין שימוש באינפוזיית הקטמין במצבים של תסמונת פוסט טראומטית. הם ציינו שהטיפולים הקיימים עבור תסמונת זו לא מספיק יעילים ושאחוז לא מבוטל של מטופלים הסובלים מהתסמונת, נשארים ללא מענה ראוי. התוצאות של המחקר הראו שאינפוזיה חד פעמית של קטמין הורידה את מדדי הפוסט טראומה לתקופה של מספר ימים (הערכה דרך סולמות הערכה מקובלות לתסמונת זאת). החוקרים סיכמו באופן חיובי את ממצאי המחקר והמליצו להרחיב את הטיפול עם אינפוזיות חוזרות של קטמין.

במחקר עדכני יותר, רוס ושותפיו ( (Ross et al ב 2019 בדקו את השפעות אינפוזיות חוזרות של קטמין ודיווחו על הטבה סימפטומטית חשובה וירידה במדדים של תסמיני התסמונת הפוסט טראומטית.

בחודש ינואר 2021 פרסמו פדר ושותפיה Feder et al)) מחקר מתקדם בתחום של טיפול בתסמונת הפוסט טראומטית הכרונית עם אינפוזיות חוזרות של קטמין. הם השוו אינפוזיות חוזרות של קטמין 0.5 מג’ לקילו למשך 40 דקות עם חומר השוואתי ובצורה של כפל סמויות (החוקרים לא ידעו איזה מטופל קיבל את הקטמין ואיזה מטופל קיבל את החומר ההשוואתי). מסקנות החוקרים היו שקטמין מאוד מסייע לסימפטומים של התסמונת הפוסט טראומטית.

כפי שנאמר קודם אין מחקרים המתייחסים לטיפול בפוסט טראומה עם אסקטמין-ספרבטו.

 

לסיכום

הטיפול בקטמין באינפוזיה לווריד הוכח כיעיל בטיפול של דיכאון מג’ורי עמיד, דיכאון שאינו מגיב לטיפול. אומנם הטיפול לא אושר על ידי מנהל התרופות האמריקאי וגם לא על ידי משרד הבריאות בישראל, אך ניתן לבצע אותו בצורה של off label  ואחרי אישור 29ג. בארצות הברית יש שימוש נרחב של התכשיר בצורה של שימוש off label, ובישראל הוא מקובל  דרך אישור פרטני באמצעות טופס 29ג.

יש לציין שבישראל אושר הטיפול עם  משאף של אסקטמין-ספרבטו לדיכאון מג’ורי בלבד ולא לדיכאון של ההפרעה הביפולרית או התסמונת הפוסט טראומטית.

 

מאמרים

1. Ketamine in Bipolar Disorder: A Review: Neuropsychiatric Disease and Treatment Alina Wilkowska, Łukasz Szałach, Wiesław J Cubała. 2020

2. Efficacy of Intravenous Ketamine for Treatment of Chronic Posttraumatic Stress Disorder A Randomized Clinical Trial. Feder et al. American J of Psychiatry 2014

3. High-dose ketamine infusion for the treatment of posttraumatic stress disorder in combat veterans. Annals of Clinical Psychiatry/ Ross et al 2019

4. A Randomized Controlled Trial of Repeated Ketamine Administration for Chronic Posttraumatic Stress Disorder. Feder et al American J of Psychiatry 2021

 

>>> כדאי לקרוא: רעיון על פוסט טראומה עם פרופסור לאון גרינהאוס באתר מיינט ירושלים.