פיברומיאלגיה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

פיברומיאלגיה (Fibromyalgia), המכונה בעברית בשם דאבת השרירים, היא מחלה חדשה יחסית בתחום הראומטולוגיה. המחלה גורמת לכאבים מפושטים בכל הגוף ומתאפיינת בעיקר בכאבים ברקמות החיבור ובשרירים.

שכיחות דאבת השרירים באוכלוסייה היא כ-2.5%. המחלה נפוצה יותר אצל נשים מאשר בגברים, הנשים מהוות כ-80% מהחולים בדאבת.

המחלה גורמת לכאב מפושט לאורך עמוד השדרה, בגפיים העליונות והתחתונות, ולרגישות גבוהה לכל נגיעה או לחיצה על פני הגוף. בנוסף על זאת, המחלה גורמת לקשיי שינה, לעייפות מוגברת במשך שעות היממה, ולעיתים קרובות פיברומיאלגיה גורמת גם למצוקה נפשית ורגשית, לכאבי בטן, לנפיחות בטנית, לקשיי ריכוז וזיכרון ועוד.

ההתמודדות היומיומית עם הכאבים, העייפות המוגברת וקשיי התפקוד אצל חולים המאובחנים עם דאבת השרירים עלולה לגרום להתפתחות דיכאון וחרדה. פרופסור גרינהאוס מציין כי מחקרים חדשים ועדכניים מראים כי 60%-40% מהחולים בפיברומיאלגיה מאובחנים גם עם דיכאון וחרדה.

הסיבות למחלה עדיין אינן ידועות, בעבר הלא רחוק היו רופאים שראו בכאבי הפיברומיאלגיה ככאבים מדומיינים, אך כיום הסברה היא כי הכאב הכרוני נגרם בגלל תגובה חריגה של מערכת העצבים לגירויים שונים. לעיתים החולים מדווחים על התקף פיברומיאלגיה המלווה בכאב חד באזור החזה העשוי להקרין גם לכתפיים ולזרועות, בדומה להתקף לב, והכאב עלול לגרום גם לקוצר נשימה.

כיום יש מספר שיטות טיפול יעילות, בדרך כלל הטיפול מבוסס על תרופות בשילוב טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) וטיפולים משלימים.

מה התסמינים של פיברומיאלגיה?

לפיברומיאלגיה תסמינים קליניים שונים, אך סימן ההיכר הבולט הוא הכאב. התסמינים של המחלה יכולים להתפרץ במפתיע, לרוב עקב חשיפה לטריגר כלשהו, לדוגמה אירוע טראומתי כדוגמת אירוע טרור, מעורבות בתאונת דרכים וכו’. מצבים של מתח נפשי מוגבר עלולים לגרום להתפרצות כאבי הדאבת.

התסמינים המרכזיים של המחלה הם:

כאב שרירים מפושט – כאב עקבי הנשאר לפחות 3 חודשים ומופיע בשני צדי הגוף, מעל ומתחת לקו המותניים. כאבי השרירים אינם חולפים לאחר מנוחה, התחושה דומה לכאב שרירים עקב שפעת, ובמקרים מסוימים הכאבים מתגברים בבוקר מוקדם ובשעות הלילה, כאשר עוצמת הכאב ומיקומו אינם אחידים.

כאב כרוני – חלק מהחולים מתלוננים על כאב ראש כרוני המאופיין בלחץ סביב הראש, כמו תחושה של רצועה הדוקה המפעילה לחץ על הראש. בנוסף, רבים מדווחים על כאבים כרוניים עמומים יחסית באזורים שונים בגוף ועל רגישות גבוהה לכאב כתוצאה מלחיצה או מגע בנקודות מסוימות בגוף, בעיקר באזור הכתפיים, העורף, בין השכמות, הצוואר, אחורי המרפקים ובחלק הפנימי של הברכיים.

הפרעות שינה – כ-90% מהחולים סובלים גם מהפרעות שינה כתוצאה מהכאבים ועקב קשיי שינה נלווים. בנוסף על זאת, רוב החולים סובלים גם מתסמונת הרגליים חסרות המנוחה (תסמונת הרגליים העצבניות) ומתסמונת דום נשימה בשינה.

עייפות מוגברת – המחלה פוגעת בשלב השינה העמוקה וגורמת להפרעות שינה, לכן החולים מדווחים על עייפות מוגברת בשעות היום הפוגעת בתפקוד שלהם ובמצב רוחם.

הפרעות קוגניטיביות – רבים מהחולים בדאבת השרירים סובלים מתסמין הנקרא “ערפל פיברו” הבא לידי ביטוי בקשיי ריכוז וזיכרון, בחוסר יכולת להתרכז ולמקד את תשומת הלב ובקושי משמעותי לבצע משימות מנטליות.

מצב רוח ירוד – המחלה קשורה בתנודות גבוהות במצב הרוח, וההתמודדות עם המחלה ותסמיניה השונים עלולה להביא להתפתחות דיכאון וחרדה. יש קשר הדוק בין פיברומיאלגיה לבין מתח נפשי, לכן המחלה מלווה במצבים רבים של דיכאון וחרדה, ומצבים אלה עלולים לגרום לשינוי בפעילות המוחית, לרבות שינוי בהפרשת כימיקלים הגורמים להעצמת תחושת הכאב המפושט.

רגישות מוגברת – רגישות מוגברת לכאב כתוצאה מלחיצה או מגע על גבי העור.

מתי כדאי לפנות לרופא?

לפיברומיאלגיה יש תסמינים רבים, לכן יש לעבור הערכה רפואית מקיפה ולשלול קיומן של מחלות ובעיות בריאותיות אחרות. מומלץ לפנות לרופא אם סובלים מתסמינים מוכרים של המחלה, ובמיוחד כאשר סובלים מכאבים מפושטים בשני צדי הגוף במשך 3 חודשים לפחות ובנוסף יש רגישות גבוהה בעת מגע בנקודות טריגר על פני הגוף.

בדרך כלל פונים לרופא כללי כדי לבדוק מה גורם לכאבים ולתסמינים אחרים האופייניים למחלה, אפשר לעבור אבחון ישירות אצל ראומטולוג מומחה. אם סובלים ממצב רוח ירוד ומהפרעות קוגניטיביות מומלץ לעבור אבחון על ידי פסיכיאטר כדי להתאים טיפול מיטבי לבעיה.

סיבות וגורמי סיכון

כאמור, המנגנונים הביולוגיים העומדים מאחורי התפתחות פיברומיאלגיה עדיין אינם ידועים לאשורם, אך יש חוקרים הסבורים כי המחלה מתפרצת עקב שילוב בין מספר גורמי סיכון, גנטיקה וגורמים סביבתיים.

גנטיקה – המחלה עוברת בין הדורות במשפחה, לכן אם יש לאדם קרוב משפחה המאובחן עם דאבת השרירים הוא נמצא בסיכון מוגבר לפתח את המחלה. יש חוקרים הטוענים כי קיימות מוטציות גנטיות המשפיעות על העברת אותות כאב בין תאי העצב אצל החולים בדאבת.

זיהומים – מחלות זיהומיות שונות עלולות להיות טריגר להתפתחות הדאבת או להחרפת התסמינים של מחלה קיימת.

שינויים הורמונליים – השכיחות הגבוהה של המחלה אצל נשים מרמזת על קשר לשינויים הורמונליים. ככל הנראה, אי יציבות הורמונלית יכולה לגרום להתפתחות המחלה ולהתפרצות חמורה של התסמינים.

אורח חיים לא בריא – מחקרים שונים מצביעים על קשר בין אורח חיים לא בריא לבין מחלת הפיברומיאלגיה.

מתח נפשי וחשיפה לטראומה – מתח נפשי עלול לגרום להתפתחות המחלה, מחקרים שונים הצביעו על קשר בין דאבת השרירים לבין רקע טראומתי על רקע פיזי או נפשי, לרבות פוסט טראומה. ככל הנראה, החשיפה לטראומה משפיעה על דפוס העברת אותות הכאב. מעבר לפוסט טראומה, המחלה קשורה גם לדיכאון וחרדה, אך טרם ידוע האם דיכאון וחרדה הם גורמי סיכון להתפתחות המחלה או שהם מהווים תסמינים שלה.

מין וגיל – המחלה עלולה להתפרץ בכל גיל, אך ידוע כי הסיכון להתפרצותה גובר עם הגיל. כמו כן, נשים נמצאות בסיכון גבוה יותר למחלה, כ-80 מהחולים בפיברומיאלגיה הם נשים.

הקשר בין פיברומיאלגיה למצוקה נפשית

פרופסור גרינהאוס מדגיש כי קיים קשר הדוק בין פיברומיאלגיה למצוקת נפשית. מחקר ישראלי משנת 2007 פורסם בכתב העת Current Pain and Headache Reports ומצביע על הפרעות נפשיות שונות המזוהות עם דאבת השרירים, במיוחד דיכאון וחרדה, אך גם פאניקה ופוסט טראומה.

המחקרים העדכניים ביותר מצאו כי אנשים הסובלים ממתח נפשי נוטים לסבול מחרדה, מצב רוח ירוד ועגמומיות, ורבים מהם מזוהים עם המחלה. לכן, פיברומיאלגיה קשורה באופן ישיר והדוק למתח נפשי ורבים מהחולים סובלים מדיכאון וחרדה. מצבי הדיכאון והחרדה גורמים לשינוי בהפרשת החומרים הכימיים במוח לכן הכאב המפושט יהיה עוצמתי ומשמעותי יותר אצלם.

אבחון פיברומיאלגיה

האבחון מבוסס על בדיקות שונות ובהן בדיקות דם ועל תשאול החולה ובדיקת הגיליון הרפואי ההיסטורי שלו. יש לציין כי אין עדיין בדיקות הדמיה או בדיקות מעבדה שיכולות לסייע באבחון המחלה, לכן המטופל נשלח לסדרת בדיקות כדי לשלול קיומן של מחלות אחרות.

כדאי לדעת כי בשנת 1990 האיגוד הראומטולוגי האמריקאי קבע קריטריונים לסיווג המחלה באמצעות נוכחות של נקודות רגישות לכאב על פני הגוף, לאורך תקופה של 3 חודשים. כיום נעשים ניסיונות לגבש קריטריונים חדשים לאבחון המחלה, וזאת כדי למנוע מהמטופלים לעבור בדיקות רבות ומיותרות.

דרכי טיפול בפיברומיאלגיה

המנגנונים הביולוגיים העומדים מאחורי התפתחות הפיברומיאלגיה לא מספיק ידועים. חוסר הוודאות לגבי המנגנונים האלו גורם לכך שהטיפול הרפואי בפיברומיאלגיה יהיה פחות ספציפי. טיפולים שונים יכולים להפחית את עוצמת הסימפטומים ולשפר את איכות החיים של החולים. מאחר ופיברומיאלגיה הינה מחלה ממושכת על המטופלים ללמוד לשלב טיפולים רפואיים שמקלים על הסימפטומים עם שיטות להתמודדות עם סטרס ומוגבלות.

הטיפולים המומלצים בפיברומיאלגיה כוללים:

1. טיפול תרופתי
2. שימוש בקנאביס רפואי
3. שימוש בקטמין ואסקטמין
4. טיפול קוגניטיבי התנהגותי ושיטות לשליטה טובה יותר על מתח נפשי (מינדפולנס, עיסוי, מדיטציה)
5. תוספי מזון
6. טיפולים בתא לחץ ובגרייה מגנטית למוח-TMS

טיפול תרופתי

באתרים המתייחסים לטיפול בפיברומיאלגיה רשומות תרופות רבות שלדעת אותם אתרים הן יעילות בטיפול של התופעה. רק חלק מאותם התרופות קיבלו אישור של ה-FDA לטיפול בפיברומיאלגיה. רוב המחקרים מראים שהתגובה לטיפול התרופתי לא מספיק טובה. מדדי הכאב ושל הסימפטומים הנוספים של פיברומיאלגיה משתפרים ב- 60-20% מהמקרים בלבד. חלק ניכר מהסובלים בפיברומיאלגיה מאובחנים גם כסובלים מדיכאון וחרדה. לכן השימוש בתרופות נוגדות דיכאון וחרדה מאוד נפוץ במטופלים אלו. הטיפול המוצלח בדיכאון או בחרדה משפר גם את הממדים של הפיברומיאלגיה.

התרופות המאושרות לטיפול בפיברומיאלגיה כוללות:

• תרופות מקבוצת חוסמי הקליטה החוזרת של נוראפינפרין ושל סרוטונין. התרופות המרכזיות בקבוצה זאות הן דולוקסטין (דולוקסטין) ומילנסיפרן. השמות המסחריים הם סימבלטה (CYMBALTA), דולוקס (DULOX) ואיקסל (IXEL).
• תרופות בשם גבאפנטינואידס (GABAPENTINOIDS) הכוללות את פרגבלין (PREGABALIN) בשם מסחרי ליריקה (LYRICA) וגבהפנטין (GABAPENTIN).

טיפול בקנביס רפואי

הטיפול בקנביס רפואי (THC-CBD) מאושר בישראל כטופל לפיברומיאלגיה . למרות אישור זה ההשפעה החיובית של קנביס על הסימפטומים של פיברומיאלגיה אינו דבר שהוכח בצורה מוצקה.

חלק מהמשתמשים בקנביס רפואי מדווחים על שיפור באיכות השינה ועל ירידה בסימפטומים של החרדה. ובתחושת הכאב. חלק לא מבוטל מהמטופלים לא חשים שיפור בתסמינים של התופעה. . צריך להזהיר מטופלים משימוש מוגזם של קנביס כדי למנוע תופעות של תלות בחומר ובשימוש היתר. שימוש נרחב בקנביס יכול להוביל לפגיעה תפקודית וקשיים קוגניטיביים נוספים.

טיפול בקטמין ואסקטמין

קטמין ואסקטמין הינם חומרים מאוד קרובים זה לזה הנמצאים בשימוש כחומרי הרדמה. בנוסף, הם בשימוש כטיפול בדיכאון עמיד ותסמונות כאב עמידות לטיפול. השימוש בקטמין ואסקטמין בטיפול של פיברומיאלגיה נוסה בהצלחה במספר קטן של סובלים, לכן השימוש בו עדיין מוקדם כדי לקבוע את יעילותם בטיפול של התסמונת.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי ושיטות לשליטה טובה יותר על מתחים

הטיפול בגישה הקוגניטיבית התנהגותית – CBT הינו הטיפול הנפשי במועדף בפיברומיאלגיה. הטיפול ב CBT עוזר לסובל לקשור בין מחשבות, רגשות והתנהגות וכך לנסות ולהשפיעעל סיטואציות מורכבות של החיים. בשילוב עם שיטות נוספות כמו הרפיה, מיינדפולנס, עיסוי ופעילות פיזית, המטופל יכול לפתח שליטה על הסימפטומים הפיזיים ולכוון את חייו בצורה חיובית ומתאימה יותר.

תוספי מזון

תוספי מזון וויטמינים רבים (מלטונין, 10Q, וויטמינים D וE , וחומר בשם PEA) מוזכרים בטיפול בפיברומיאלגיה. למרות שאין הוכחות ברורות על יעילותם, מטופלים רבים משתמשים בהם, לעיתים עם השפעה חיובית על תפקוד והסימפטומים הגופניים והנפשיים.

שיטות אחרות

השימוש בתא לחץ (Hyperbaric Oxygen Therapy) כטיפול בפיברומיאלגיה נתמך על יד עבודה מדעית אחת שמקורה בישראל. מטופלים תיארו שיפור בסימפטומים הפיזיים והקוגניטיביים אחרי 40 טיפולים בתא לחץ (טיפול אחד ליום). בנוסף, החוקרים דיווחו שעם הטיפול חל שיפור בתפקוד המוחי של המטופלים. המחקר לא עקב אחרי מצבם של החולים לטווח ארוך יותר.

שיטה טיפולית נוספת עליה קיימים דיווחים ראשנים על יעילותה בפיברומיאלגיה, הינה הטיפול בגרייה מגנטית – TMS למוח. הטיפול בגרייה מגנטית למוח-TMS מאושר כטיפול במצבים שונים בפסיכיאטריה ונוירולוגיה כולל בתסמונות של כאב. הטיפול המומלץ כולל גרייה לאזור הקדמי השמאלי של המוח עם תדירות גבוהה של ה TMS.

הטיפול בפיברומיאלגיה בקליניקה של פרופסור גרינהאוס

כפי שצויין פיברומיאלגיה הינה תופעה קלינית נפוצה בקהילה ממנה סובלים נשים יותר מגברים. הסימפטומים המרכזיים של התופעה כוללים כאב באזורים שונים של הגוף במיוחד בשרירים, ורגישות מוגברת לכאב משני בלחץ על האזורים הרגישים. סימפטומים נוספים של פיברומיאלגיה כוללים עייפות מוגברת, הפרעות שינה, שינויים במצב הרוח, תופעות של חרדה ותחושה של ליקוי קוגניטיבי.

הטיפולים היעילים של פיברומיאלגיה הם טיפולים שנפוצים כטיפול של מצבים פסיכיאטרים אחרים כמו תסמונות של דיכאון ושל חרדה. לפרופסור גרינהאוס ניסיון רב בטיפול במצבים אלו.

האבחון הסופי מתבצע בשיתוף פעולה של פרופסור גרינהאוס עם גורמים רפואיים אחרים (נוירולוגים ורופאים ראומטולוגיים) המבצעים את האבחון של התופעה. בהמשך פרופסור גרינהאוס מציע טיפולים כפי שמוזכרים בסעיף הקודם.

לפרופסור גרינהאוס מומחיות בתחום של טיפול בקטמין וטיפול בגרייה מגנטית TMS. מטופלים בקליניקה שלו יכולים להיות מופנים לטיפול בקטמין (באשור 29 ג) או לגרייה מגנטית בהתחשב במצב הקליני של המטופל. למטופלים שיגיבו טוב לאחד מהטיפולים האלו יציע פרופסור גרינהאוס טיפולי מעקב באותה שיטה בתדירות נמוכה יותר. המטרה של טיפולי המשך הינה לשמר את ההישגים של הטיפול הראשוני בהתחשב במהלך הממושך של הפיברומיאלגיה.