עשה זאת בעצמך – הטיפול העצמי בדיכאון

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

אנשים הסובלים ממחלות פסיכיאטריות מורכבות, כולל הסובלים מדיכאון קליני, מתקשים לשמור על בריאותם. אורח חייהם הוא גורם סיכון למחלות גופניות כרוניות כמו עודף משקל, עישון, תזונה לא בריאה והעדר פיעלות גופנית ידוע שתוחלת החיים של מטופלים אלו קצרה ב – 10-15 שנה לעומת האוכלוסייה הכללית. עבודות מחקריות רבות מוכיחות דפוסי קשר בין התחלואה הנפשית לגופנית, המטופלים הפסיכיאטריים נמצאים בסיכון 1.4-2 גבוה יותר מהאוכלוסיה הכללית ללקות במחלות גופנית כמו השמנת יתר, סכרת, ומחלות לב וכלי דם.

הטיפול הנכון של מטופלים אלו כולל הערכה כוללנית של הקשיים הנפשים והפיזיים של המטופל. טיפול בדיכאון, טיפול בסכיזופרניה, טיפול במאניה דפרסיה, וטיפול בחרדה בין היתר, צריכים לכלול הערכה קלינית של גורמי הסיכון לתחלואה גופנית. הערכה זאת תאפשר עבודה מניעתית מוקדם בתהליך הטיפולי. רוב נתוני הסיכון מרוכזים סביב הגורמים של שימוש באלכוהול, הפרעות שינה, היעדר פעילות פיזית, תזונה לא נכונה ותופעות לוואי מהטיפול התרופתי.

מאמר זה מתבסס על מספר עבודות חדשות בתחום ובמיוחד על מאמר מערכת בשם The Lancet Psychiatry : a blueprint for protecting the physical health in people with mental illnes שפורסם בעתון Lancet Psychiatry  בחודש יולי 2019. המאמר סוקר  את הסוגייה של בריאות מטופלים פסיכיאטריים, הסיבות שמובילות להבדלים בתמותה, דרכי התמודדות עם התופעה והמלצות גורפות שהוכחו כמסייעות למנוע תחלואה גופנית נוספת  במטופלים.

תופעת התמותה המוקדמת באוכלוסייה פסיכיאטרית תוארה לראשונה אצל חולים שסובלים מסכיזופרניה ובמחלה הביפולרית. בשנים האחרונות נמצא שתמותה מוקדמת הינה תופעה של כל המטופלים הפסיכיאטריים, כולל אלו שסובלים מדיכאון או מחרדה. אומנם חלק מהסיבות לתמותה זו קשורות להתאבדות (כ 17% מהחולים עם מחלות פסיכיאטריות מורכבות מתאבדים) אבל משקל רב יותר ניתן לתחלואה הגופנית הנלוות.

הנתונים המחקריים מראים שבמטופלים פסיכיאטרים ככלל הסיכון למחלות לב ולמחלות מטבוליות הוא 1.4-2 גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הכללית. אצל הסובלים מדיכאון לדוגמה הסיכון למחלת לב, יתר לחץ דם שבץ מח, סכרת, סינדרום מטבולי או השמנת יתר הוא 40% יותר מאשר באוכלוסיה הכללית.

בנוסף לדברים שנאמרו קודם לא פחות חשוב הוא נושא של איכות החיים של המטופלים. התחלואה הפסיכיאטרית מובילה לעיתים קרובות לאיכות חיים לקוייה כתוצאה של רמיסיה חלקית (סימנים של המחלה לא חולפים לגמרי), מתופעות הלוואי של הטיפול התרופתי, ומאורח החיים הלא בריא של המטופלים. כאשר מחלות גופניות מתחילות מוקדם יותר, כמו סכרת  והשמנה, הם יכולים לגרום להחמרה של תסמינים פסיכיאטריים כגוון: חרדה ודיכאון, שינויים בתפיסה העצמית ולסטרס אישי מוגבר. ואף עשוי להוביל למעגל שמזין את עצמו בצורה של מחלה, הסתגרות והתבודדות, מעמד סוציואקונומי נמוך יותר, עלייה בהתנהגויות סיכון, וחוזר חלילה. אי לכך, הערכה וטיפול בקרב אוכלוסייה זו חיוניים מאוד.

אז מה יכול לעשות המטופל כדי לשפר את מצבו.

1. הפסקת עישון:
   • למרות שחלה ירידה דרמטית בשכיחות העישון באוכלוסייה הכללית במטופלים פסיכיאטריים לא חל שינוי משמעותי בהרגלי העישון. בדיקה של ה”רצון להפסיק לעשן” מראה שהחולים הפסיכיאטריים מעוניינים להפסיק לעשן אבל הם חסרי הכוח הנפשי לעשות זאת. כתוצאה שכיחות של מחלות לב וריאה (כולל סרטן הריאות) שכיחה יותר אצל מטופלים פסיכיאטריים.
   • עבודות מחקריות מראות שלהפניית מטופלים פסיכיאטרים לתוכניות של הפסקת עישון הכוללות טיפולים רגשיים וגם תרופתיים, הצלחה משמעותית (משתמשים בתרופות כמו וולבוטרין, זיבן או צ’מפיקס).
   • האופציה של שימוש בסיגריות אלקטרוניות אצל מטופלים פסיכיאטריים נראית מאוד מעניינת אבל טרם נבדקה מדעית. מספר מדינות כולל משרד הבריאות הישראלית אסרו בשלב זה את השימוש בסיגריות אלקטרוניות. אני סבור שאחרי מחקרים נוספים השימוש בסיגריות אלקטרוניות תאושר שוב מאחר ונראה שהם עוזרים למטופלים להקטין משמעותית את העישון.  
   • מטופלים צעירים שמעשנים צריכים להיות יעד של התוכניות להפסקה ומניעת עישון. אלו אוכלוסיות בהם הרווח הבריאותי מהפסקת עישון גבוה במיוחד.

2. פעילות גופנית:
   • אין עוררין לעובדה שפעילות גופנית עוזרת רבות למצב הפיזי של המטופלים וגם לבריאות הנפשית. הקהילה הרפואית ממליצה  לעסוק בספורט מספר שעות בשבוע. הנחיות שפורסמו על ידי מספר אירגונים רפואיים קובעים שכדאי לעסוק בפעילות גופנית ארובית מותאמת לגיל בין שעתיים וחצי ל – 5 שעות שבועיות.הפעילות לא חייבת להיות אינטנסיבית מידי, אפילו הליכות בקצב הליכה בינוני מתאימות. ההשפעה החיובית מורגשת בכל המערכות הגופניות, מערכות כמו לב-ריאה, סבילות פיסית, מצב רוח, משקל, ועוד. מטופלים פסיכיאטריים נוטים פחות משאר האוכלוסייה לעסוק בפעילות גופנית. מצב רוח ירוד, העדר מוטיבציה, קשיי החלטה, עייפות כתוצאה מהטיפול, ועוד תורמים לנתון לא טוב זה.
   • ההמלצה של הרופא המטפל לא מספיקה כדי לדרבן את רוב המטופלים, עדיף לפתח תוכניות בהם מדריך כושר גופני שעבר קורס מיוחד בנושא בריאות נפש מפתח תוכניות מיוחדות עבור חולים. חשוב לקחת בחשבון את הרצונות האישיים של המטופלים (שחיה, הליכה, משקולות, ועוד) בזמן פיתוח תוכניות אישיות.

3. שמירה על המשקל.
   • שמירה על משקל תקין הוא נושא מרכזי בשמירה על כאשר הבריאות הכללית של המטופלים הפסיכיאטרים. כפי שציינו בתחילת המאמר קיימת נטיה גדולה לעליה במשקל אצל מטופלים פסיכיאטריים. נטיה זאת מתעצמת נוכח התופעות הלוואי של תרופות, הנטיה לפסיביות ולתלותיות אצל המטופלים, הקשים הכלכליים של אוכלוסיה זאת שמביאה אותם להתרכז בתזונה לא בריאה, הדחף המוגזם לאכילת מתוקים ועוד. ידוע ממחקרים רבים שהשילוב של משקל נמוך יותר ופעילות פיזית מתאימה מביא לירידה בתחלואה ובתמותה של מטופלים. המחקרים מראים שכדי להשיג תוצאות הנחיות הרופא המטפל לא מספיקה, צריך ללוות את הנחיות הרופא עם עבודת צוות הכוללת דיאטנית, מאמן כושר, הדרכה בקניית אוכל, ועוד.  אחרי שנקבע תוכנית התחלתית צריך גם לוודא את הביצוע של התוכנית ואת השגת היעדים שנקבעו. יש מקרים רבים של מטופלים שמצליחים עם התוכנית לירידה במשקל כל עוד הם במעקב מסודר. כאשר מעקב מסתיים המשקל חוזר.

4. הפחתה של צריכת המלח במזון. קיים קשר בין צריכה עודפת של מלח לתחלואה. אירגון הבריאות העולמי וסוכנויות בריאות במדינות שונות נתנו המלצה ברורה להפחית את צריכת המלח בתזונה. מלח, ובמיוחד הנטרן שבו, הוא פקטור משמעותי בתחלואה קרדיווסקולרית. הורדה של כמות המלח במזון יכול לשפר מאוד את השליטה על לחץ הדם ולהקטין משמעותית את התוצאות השליליות של לחץ דם לא מאוזן. מטופלים פסיכיאטרים צורכים יותר מזון מעובד המהווה את המקור העיקרי לצריכת הנתרן באוכלוסייה.

ההמלצות הקיימות לגבי שיפור המצב הכללי של מטופלים פסיכיאטריים כוללות דגש על עבודה טיפולים משולבת בין פסיכיאטרים, מטפלים ריגשיים (פסיכותרפיה), מאמנים, ומומחים לתזונה (דיאטנים). על הפסיכיאטר לבדוק את סוג התרופה שהמטופל מקבל, כולל טיפול בדיכאון, היעילות של התרופות ואת תופעות הלוואי שלהן וכך לשפר עד כמה שאפשר את הטיפול התרופתי. על המטפל הרגשי לאבחן את התכונות האישיות שמדרבנות פסיביות, חוסר מטיבציה, ונטיה לחיים סדנטריים, ולנסות לפתח הרגלי פעילות אחרים ויעילים יותר (נקודות אלו חשובות לטיפול בדיכאון). על המאמן האישי לפתח תוכניות ספציפיות לכל מטופל וכמו כן לסייע למטפל הריגשי בהגשמה של התוכניות האישיות. על הדיאטן לפתח תפריטים מתאימים כדי לסייע למטיפול לעמוד בדרישות של משקל מתאים יותר ולעשות זאת בלי שמדובר ב”הקרבה שלא ניתן להתמיד בה”.

המלצות אלו בתוכניות שמירה על המשקל וכושר גופני (בריאות פיזית) יובילו לשיפור באיכות החיים של המטופל. גישה טיפולית זו מסייעת למטופלים להגיע לאיזון מבחינת תקציב הבריאות השיפור במדדים אלו יקטין את ההוצאות האישיות והלאומיות וידמה את אלו של האיכלוסיה הכללית.

במאמר זה התייחסתי לצעדים שהאדם יכול לעשות בעצמו (וגם דברים יכולים לעשות כדי לסייע למטופלים) כדי לקדם את מדדי הבריאות שלו. בכתבת המשך אתייחס לנושא של תופעות לוואי של הטיפול התרופתי ומה יכול לעשות הרופא כדי למתן את ההשפעות השליליות של תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי.