ליתיום (Lithium)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

ליתיום קרבונט (Lithium carbonate) הינה תרופה הנמכרת בישראל תחת השם ליקרביום Licarbium)). ליתיום הינו מלח שמופק ממכרות בטבע והוא בשימוש בטכנולוגיה וגם ברפואה. בשנת 1948 חוקר אוסטרלי בשם John Cade דיווח על היעילות של הליתיום (Lithium) בטיפול בחולים במצב פסיכוטי.

חוקר דני בשם סקוו (Mogens Schou) פיתח את רעיונותיו של קדה והוכיח שליתיום קרבונט (Lithium carbonate) יעיל לא רק בשלב החריף של המאניה, אלא גם במניעת גלים חוזרים של המחלה. גילוי זה היה מהפכני ונבע משימוש בשיטת מחקרים חדשה דרכה בוצעה השוואה בין החומר הטיפולי לחומר בשם פלצבו שהוא ללא פעילות כימית בגוף. ליתיום קרבונט (Lithium carbonate) הינה התרופה הראשונה שנמצאה יעילה במטופלים עם הפרעות נפשיות. מאמר זה נכתב כהדרכה ראשונית למטופל הנוטל ליתיום ואינו תחליף לדיון עם הרופא המטפל או קריאת העלון למטופל המצורף לתרופה.

מאמר זה נכתב כהדרכה ראשונית למטופל ואינו תחליף לדיון עם הרופא המטפל או קריאת העלון למטופל המצורף לתרופה. במצבים פסיכיאטרים רצוי לפנות לפסיכיאטר מומחה.

באלו מצבים קליניים משתמשים בליתיום ?

השפעותיו הקליניות של ליתיום תוארו לפני יותר מ 70 שנה. למרות הזמן שחלף מאז גילוי השפעותיו, הליתיום עדיין נחשב לתרופה המרכזית בטיפול של המחלה בשם מאניה דפרסיה. מאניה דפרסיה מאופיינת על ידי תקופות של מצב רוח מרומם או תוקפני ותקופות של דיכאון. מצבים אלו יכולים להיות קיצוניים כמו במאניה דפרסיה מסוג 1 או מתונים יותר כמו במאניה דפרסיה מסוג 2.

אלו הן השימושים הקליניים המאושרים של ליתיום:

טיפול במאניה דפרסיה מסוג 1

• טיפול במצב מאני
• טיפול במאניה מעורבת (סימפטומים של מאניה שמופיעים ביחד עם סימפטומים של דיכאון)
• מניעת גלים חוזרים של דיכאון או של מאניה

כמניעה של גלים חוזרים של מאניה דפרסיה מסוג 2
טיפול של הדיכאון של מאניה דפרסיה מסוג 1 ומסוג 2
חיזוק של הטיפול בדיכאון עמיד
כמניעת התאבדות במצבים של דיכאון

לאיזו משפחה של תרופות משתייך הליתיום ?

ליתיום משתייך למשפחת התרופות המייצבות מצב הרוח. במשפחה זאת שתי קבוצות של תרופות, הליתיום כנציג יחיד של הקבוצה הראשונה ותרופות נוגדות אפילפסיה כמו למיקטל, דפלפט וטגרטול, היעילות גם בטיפול של המאניה דפרסיה כקבוצה שנייה.

מהן השפעותיו של הליתיום על המוח ?

דרכי הפעולה של הליתיום במוח הן רבות. השפעתו הקלינית הינה תולדה של מכלול הפעולות שלו. אלו הן ההשפעות המרכזיות של הליתיום על המוח:

• שינוי בריכוז מלחים במוח
• הגדלת מספר הדנדריטים (שהן חלק מתאי המוח) ושל תאי עצב (neuroplasticity and neurogenesis)
• עיקוב שחרור של מוליכים עצביים (נור אדרנלין, סרוטונין וסרוטונין)
• איזון בריכוז של המלחים שבתוך תא העצב עם אלו שמחוצה לה
• השפעה על מסלולי יצירת אנרגיה בתוך תאי עצב
• הגדלת הפעילות של פקטורים תוך תאיים שמגנים על פעילות תאי העצב

איך משתמשים בליתיום?

• ליתיום תרופה הניתנת על ידי פסיכיאטר
• לפני מתן ליתיום יש לבצע בדיקות דם כלליות ולכלול בין היתר מדידה של תפקודי כליות ותפקוד בלוטת התריס. במטופלים מעל גיל 50 או במטופלים עם פתולוגיה לבבית יש לבצע ECG
• המינון של ליתיום (כל כדור 300 מג) נע בין 900-2100 מג ליום. עדיף ליטול פעמים ביום אחרי ארוחות
• המינון של הליתיום נקבע על פי רמתו בדם.

הרמות הטיפוליות משתנות לפי המצב הקליני וגיל המטופל. הרמות בדם המומלצות הן:

• במצבים של מאניה בן 0.8-1.2 יחידות בדם
• במצבים של דיכאון בין 0.6-1 יחידות בדם
• בטיפול המונע, גם של גלי מאניה וגם של גלי דיכאון, בין 0.6-1.0 יחידות בדם
• מטופלים בגיל השלישי נזקקים לרמות נמוכות יותר של הליתיום, בין 0.4-0.8 יחידות בדם

 

• מטופלים עם תפקוד כלייתי לקוי צוברים ליתיום בגוף ולכן רגישים יותר לתופעות הלוואי של התרופה. מטופלים אלו נזקקים למעקב מקצועי צמוד
• הבדיקות של רמות הליתיום בדם מתבצעות 12 שעות אחרי הלקיחה האחרונה של התרופה
• ליתיום נספג בצורה מלאה דרך מערכת העיכול. הוא לא עובר שינוי בגוף ומופרש דרך הכליות. מטופלים צעירים מפרישים את הליתיום באופן מהיר יותר מאשר מטופלים מבוגרים.
• מצבים של חום, קלקול קיבה עם הקאות או שלשולים, זיעה מרובה (כפי שמתרחש בטיולי מדבר ועוד) יכולים לגרום להתייבשות ולריכוז גבוה יותר של ליתיום בדם. ריכוז גבוה של ליתיום בדם יכול להוביל להרעלת ליתיום
• שימוש בתרופות משתנות או נגד כאבים (אספירין, אדוויל וכדומה לזה) יכול לגרום להצטברות ליתיום בגוף ולסימני הרעלה

כיצד מרגיש מטופל והשפעות התרופה על מהלך מאניה דפרסיה

טיפול בליתיום דורש הסתגלות מצד המטופל. בתחילת הטיפול התרופה יכולה לגרום לשינויים בטעם ובריח וגם לכאבי בטן ושלשולים. לטווח ארוך הוא יכול לגרום לירידה בפעילות בלוטת התריס וגם להפרעות בתפקוד הכליות.

רוב המטופלים שואלים את הפסיכיאטר מדוע ליטול תרופה שעלולה לתת תופעות לוואי כה רבות? התשובה היא שעדיין הליתיום הינו תרופה שמומלצת בטיפול של מאניה דפרסיה במיוחד במאניה דפרסיה מסוג 1. מאניה דפרסיה הינה מחלה מורכבת הגורמת לירידה ניכרת באיכות החיים של המטופל. לעיתים קרובות מטופלים אלו סובלים עד כדי צורך בהפסקת עבודתם ואף צורך באשפוז פסיכיאטרי.

ההשפעות הקליניות החיוביות של הליתיום מורגשות בשני מישורים:

• תדירות הגלים של מאניה או של דיכאון
• עצמת ומשך הגלים של דיכאון או מאניה

הטיפול בליתיום במטופלים הסובלים ממאניה דפרסיה מסוג 1 משפר את מהלך המחלה אצל 60-80% מהמטופלים. שיפור זה מתבטא בתדירות נמוכה יותר של הגלים עד היעלמות של הגלים של מאניה או דיכאון. במקרים אחרים ליתיום יכול להוריד את תדירות הגלים או להקטין את עוצמת הסימפטומים. מטופלים הסובלים ממאיה דפרסיה מסוג 2 חשים הטבה באחוזים דומים לאלו של ההפרעה מסוג 1. למרות יעילות הליתיום, 25-35% מהמטופלים לא חשים שיפור עם הטיפול בתרופה זאת.

מהן תופעות הלוואי של ליתיום ?

רשימת תופעות הלוואי האפשריות של ליתיום הינה ארוכה ויכולה להפחיד מועמדים לטיפול. יש לזכור שתופעות הלוואי מופיעות בחלק מהמטופלים והם נוטות להיחלש או להיעלם עם הזמן. יש להבדיל בין תופעות שמופיעות בהתחלת הטיפול לאלו המופיעות עם השימוש הממושך.

תופעות במערכת העצבים המרכזית

• תופעות של עייפות, חולשה וסחרחורת, המופיעות בתחילת הטיפול ונוטות לעבור עם הזמן
• אטיות קוגניטיבית והפרעה בזיכרון. בדרך כלל מושפעת מהרמה של התרופה בדם
• רעד בגפיים. תופעה שכיחה שבחלקה תלויה ברמת התרופה בדם. בולטת יותר אצל מבוגרים ונוטה להתעצם עם רמות גבוהות בדם

ירידה בקצב הלב. נכרת יותר אצל מבוגרים. תופעה לא שכיחה

תופעות אנדוקריניות ומטבוליות

• תת פעילות של בלוטת התריס והגדלת של הבלוטה. כ30% מהמטופלים יכולים לפתח תת פעילות של בלוטת התריס. יש לבצע בדיקות דם הכוללות תפקוד של בלוטת התריס מדי מספר חודשים. ביצוע בדיקת אולטרה סאונד תגלה הגדלת הבלוטה
• עלייה ברמות הסידן וההורמון של בלוטת הפרה תירואיד מופיעים באחוזים משתנים בשימוש הממושך של הליתיום
• עלייה במשקל נצפית ב 30% מהמטופלים

תופעות במערכת העיכול.

• בחילות, הקאות ושלשולים מופיעות לעיתים קרובות בתחילת הטיפול. עלייה מתונה של התרופה ולקיחתה אחרי אוכל מסייעים להקטין את שכיחות התופעה
• מטופלים רבים מדווחים על טעם מתכתי בפה עם תחילת הטיפול

תופעות בכליות.

• הפרשה מוגברת של שתן שמתלווה לשתייה מרובה. תופעה שמופיעה עם השימוש הממושך של הליתיום והיא נקראת lithium induced polyurea . שכיחה יותר כאשר רמות התרופה בדם הן גבוהות
• פגיעה כלייתית כרונית. בשימוש ממושך ליתיום יכול לפגוע בתפקוד הכלייתי עד כדי צורך בדיאליזה. יש צורך במעקב תקופתי אחר תפקודי הכליה

תופעות עוריות. ליתיום יכול לגרום לתופעות עוריות שונות כולל דרמטיטיס ואף פסוריאזיס.

מהן התופעות הנלוות להפסקה פתאומית של ליתיום

לא מומלץ לעשות הפסקה פתאומית של הליתיום. דיווחים בספרות קשרו בין הפסקה פתאומית של הליתיום להחמרה של המניה דפרסיה. מומלץ לתאם עם הפסיכיאטר המטפל לגבי שינויים במינון של הליתיום. כאשר מתעורר הצורך להפסיק את התרופה והמטופל נטל ליתיום תקופות ממושכות, יש לתכנן הפסקה הדרגתית של מספר חודשים.

איך מתמודדים עם תופעות הלוואי

התחלה הדרגתית של הליתיום מאפשרת לגוף להתאים את עצמו לתרופה. עוזר ליטול ליתיום אחרי ארוחות ועם פיצול המינון. הדיאטה של המטופל הנוטל ליתיום צריכה להיות רגילה ומאוזנת. יש להיזהר מאכילה מופרזת ומדיאטה דלת מלח.

במדינות אחרות בעולם נוטלים ליתיום בצורה של כדור בשחרור מושהה. בישראל אין אפשרות לטול כדור בשחרור מושהה.

חשוב ליטול נוזלים בכמות רגילה. אין צורך להגדיל את כמות השתייה. יש להיזהר מהתייבשות.

תופעה של רעד יכולה להטריד מטופלים. הפסיכיאטר המטפל יכול להוסיף תרופה שמקלה על הרעד.

מהי הרעלת ליתיום ומהם הסימנים להרעלה

ליתיום הינה תרופה היכולה לתת תופעות לוואי עם רמתה בדם עולה מעבר למומלץ. לכן יש צורך לעקוב אחר הרמה של התרופה בדם. שינויים בתזונה בצורה של דיאטות חריפות או דלות מלח, שימוש בתרופות שמגבירות את הספיגה החוזרת של ליתיום בכליות או מחלות הגורמות לאובדן נוזלים ומלחים, כל אלה יכולים לגרום לעלייה ברמה של הליתיום בדם ולסימנים של הרעלה.

סימני הרעלה כוללים בלבול, הפרעות בהתמצאות, רעד מוגבר, בחילות, הקאות ושלשולים. עוצמת הסימפטומים נמצאת בקשר ישיר עם רמת הליתיום בדם. ברמות גבוהות בדם אפשר לאבחן בהפרעות נוירולוגיות נוספות.
הטיפול בהרעלת ליתיום דורש הפסקה של הטיפול בליתיום. הליתיום יוצא מהגוף במהירות ותוך מספר ימים יימצא ברמות אפסיות בדם. במקרים נדירים, בדרך כלל אחרי ניסיון אובדני הכולל לקיחה של ליתיום בצורה מופרזת, נזקקים לאשפוז ולטיפול נמרץ. חידוש של התרופה יעשה אחרי דיון קליני סביב נסיבות ההרעלה.

האם אפשר ליטול ליתיום בהריון והנקה ?

ליתיום אינה תרופה המומלצת בהיריון או בהנקה. ליתיום יכול לגרום למומי לידה ספציפיים ולתסמינים עובריים. עם הטיפול בליתיום נחשב לחיוני ולא ניתן להפסיקו, יש להתייעץ עם המכון לייעוץ תרופתי בזמן היריון. המכון ימליץ באלו צעדים יש לנקוט בזמן ההיריון.

ליתיום מופרש דרך הכליות במהירות גבוהה יותר לקראת סוף ההיריון. לפיכך יש צורך לבדוק את רמתו לעיתים קרובות יותר ולהתאים את המינון על פי תוצאות הבדיקות.

מה היא השפעת הליתיום על אובדנות

ליתיום אושר על ידי ה-FDA כתרופה שמקטינה מחשבות אובדניות וגם מעשים אובדניים. לכן רצוי לשקול טיפול בליתיום במטופלים המדווחים על מחשבות אובדניות תכופות.

מהן האינטראקציות של ליתיום עם תרופות אחרות

ליתיום הינו תרופה הנספגת דרך מערכת העיכול ומופרשת דרך השתן ללא תהליך של פירוק או שינוי בגוף. האינטראקציות המרכזיות הן עם תרופות שיכולות להעלות או להוריד את הרמה של הליתיום בדם על ידי השפעה על התפקוד הכלייתי. תרופות משתנות או נוגדות כאבים יכולות לגרום לשינויים אלו.

ליתיום גורם לעלייה בכדוריות הלבנות בגוף לכן לא מומלץ ליטול ליתיום עם תרופות כמו לפונקס או טגרטול, תרופות שיכולות לגרום לירידה חדה בכדוריות הלבנות.

יש ליטול ליתיום בזהירות כאשר נוטלים תרופות לתיקון הפרעות קצב הלב. ההשפעות של הליתיום על ההולכה העצבית בלב יכולות להקצין את תופעות הלוואי של תרופות אלו.

האם ליתיום הינה תרופה עבורך?

השימוש בליתיום בטיפול פסיכיאטרי החל בסוף שנות ה 60, כלומר התרופה נמצאת בשימוש מעל 50 שנה. היא עדיין נחשבת לתרופה היעילה ביותר בטיפול של המאניה דפרסיה.
פרופ’ גרינהאוס משתמש בליתיום מעל 40 שנה. הוא טוען שהתרופה יעילה מאוד, אבל הדאגה מתופעות הלוואי גורמת לכך שמטופלים חוששים להשתמש בתרופה. למרות פרופיל תופעות הלוואי הרחב שיש לתרופה, פרופ’ גרינהאוס אומר שהיא מחזירה מטופלים לאיכות חיים גבוהה דרך איזון של הגלים של המחלה. פרופ’ גרינהאוס מציין שליתיום הינה תרופה עם השפעה משמעותית לטובה על מחשבות אובדניות.

סיכום

ליתיום הינה תרופה הנמצאת בשימוש מעל 70 שנה. ההשפעה המיטיבה של התרופה על המהלך של המחלה המאני דפרסיבית הוכחה במחקרים רבים. תופעות הלוואי של הליתיום מגבילות מעט את השימוש בו אך היתרונות הקליניות הן רבות. ליתיום הוא עדיין התרופה המומלצת ביותר בטיפול של מאניה דפרסיה, במיוחד במאניה דפרסיה מסוג 1 .