טיפול בדיכאון
כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס
טיפול בדיכאון באמצעות הגישה הטיפולית של פרופסור גרינהאוס
דיכאון היא המחלה הנפוצה ביותר במאה ה-21. לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO), מעל 240 מיליון אנשים מכל הגילאים בעולם סובלים מדיכאון קל. בישראל, בין 10%-15% מהאוכלוסייה יסבלו מתקופה כלשהי של דיכאון קליני במהלך החיים, ולנשים יש פי שניים סיכוי לסבול מהמחלה.
זוהי מחלה מחזורית שיכולה לבוא בגלים, מספר פעמים בחיים- בממוצע, אדם המאובחן בדיכאון קליני יחווה 3-4 גלי דיכאון לאורך חייו.
בשונה מתגובות רגשית לאירוע חיים קשה, שהיא טבעית, דיכאון קליני גורם לסבל נפשי ניכר פגיעה משמעותית באיכות החיים. הוא יכול להוביל למחשבות אובדניות, ניסיונות אובדניים והתאבדות.
להרבה מאיתנו יש מגוון תפיסות על איך אנחנו חושבים שמרגיש או נראה דיכאון, בשל חוויות של אנשים קרובים אלינו או הייצוג שלו בסרטים ובטלוויזיה. האמת היא, שדיכאון יכול להיראות ולהתבטא קצת שונה אצל כל אדם, ולקרות כתגובה למגוון תרחישים בחיים.
הצורה היעילה ביותר לטיפול בדיכאון היא שילוב של טיפול פסיכולוגי וטיפול תרופתי פסיכיאטרי.
דברים שצריכים לדעת על טיפול בדיכאון
קריאת המאמר תחזק את היידע על דיכאון בתחומים הבאים:
1. איך אפשר לזהות דיכאון
2. תסמינים לדיכאון
3. איך מאבחנים דיכאון
4. טיפולים אפשריים בדיכאון
איך אפשר לזהות דיכאון
פעמים רבות, דיכאון מגיע כתגובה למאורע חיים שייצר לחץ נפשי משמעותי (במידה ויש היסטוריה של דיכאון קליני, הוא יכול להופיע שוב ללא מאורעות אלו). תרחישים מיצרי לחץ יכולים להיות:
– קבלת אבחון של מחלה קשה
– קשיים כלכליים או עומס בעבודה
– מריבות משמעותיות עם אנשים קרובים
– פרידה מבן/בת זוג
– מוות/אבל על אדם קרוב.
במצבים כאלה, התחושות שיכולות ללוות אדם הן דומות לאלו שמתעוררות במצבי דיכאון קליני. חשוב להבין שתגובה רגשית משמעותית למאורעות כאלה היא נורמטיבית ונפוצה. לרוב, התגובה הרגשית מתמתנת עם חלוף הזמן או פתרון הסוגיה שעוררה אותה.
במידה והתגובה הרגשית לא מתמתנת ונוספים עוד סימפטומים, ייתכן ומדובר בדיכאון קליני.
פעמים רבות, אנשים לא מצליחים לזהות שהמצב הרגשי שהם חווים קשור לדיכאון. זוהי תופעה רווחת עד כדי כך, שרופאי משפחה מציינים כי כ- 30% מהביקורים אצלם קשורים לתופעות פיזיות שהמקור שלהן הוא רגשי (פסיכוסומטי).
תסמינים לדיכאון
אז מתי יכול להיות שמדובר בדיכאון קליני?
• במידה והיה דיכאון קליני בעבר וכעת שוב מופיעה ירידה משמעותית במצב הרוח.
• אם התגובה הרגשית לאירוע החיים נמשכת זמן ניכר ומעבר למצופה.
• באופן כללי, ללא קשר לאירוע חיים משמעותי, מופיעים שינויים במצב הרוח שנמשכים מעל שבועיים.
• אם בנוסף מופיעים תסמינים פיזיים, כמו הפרעות בשינה, כאבים מפושטים בגוף, ירידה או עלייה בתיאבון וירידה בחשק המיני.
• אם יש ניתוק מהסביבה החברתית הרגילה.
• אם ישנה פגיעה בעבודה- קושי לצאת לעבודה, ירידה ביכולת התפקוד והריכוז בה.
• אם יש תחושת כעס מוגזמת שקשה לשלוט בה.
• אם יש תחושות של ייאוש/חוסר תקווה.
• אם יש מחשבות שאין יותר טעם לחיים.
איך מאבחנים דיכאון
מומחי בריאות הנפש השונים כגון פסיכולוגים קליניים ועובדים סוציאליים פוגשים מטופלים עם דיכאון קליני. האבחנה הרפואית נעשית ע״י פסיכיאטר, היות וחשוב להכריע האם מדובר בדיכאון או מצב אחר, וגם כדי להבין באיזה סוג של דיכאון מדובר. בתהליך האבחון, הפסיכיאטר יתבסס על שיחה עם המטופל עצמו, לבדו או עם בני משפחתו, בה ישמע על התחושות של המטופל וישאל שאלות מנחות.
אין עדיין מדדים ביולוגיים או גנטיים מספיק מדויקים שמצביעים על הימצאותו של דיכאון ויכולים לעזור בתהליך האבחון.
סוגי דיכאון:
דיכאון מג‘ורי/דיכאון יוניפולרי.
סוג הדיכאון הקליני השכיח יותר. מאפיינים:
• מצב רוח ירוד או חוסר עניין בפעילויות היום יום, לאורך תקופה של שבועיים ומעלה. מצב הרוח הירוד שונה ממצב הרוח הרגיל של האדם ומלווה אותו רוב שעות היום.
• בכי רב ותחושת ייאוש משמעותית.
• חוסר תפקוד בתחומים שונים בחיים ותחושות אשמה המלוות לזה.
• אובדן עניין והנאה מפעילויות שהאדם לרוב נהנה מהן (כולל ירידה בחשק המיני).
• עלייה או ירידה בתאבון המלווים בעלייה או ירידה במשקל.
• הפרעות שינה משמעותיות המתאפיינות בקושי להירדם, קושי לישון רצוף או התעוררות מוקדמת.
• איטיות מוטורית משמעותית (עד כדי קושי לקום או לשנות תנוחה), או ההיפך, אי שקט שמוביל לתזזיתיות וחוסר מנוחה כללי.
• ירידה בריכוז וקשיים בזיכרון.
• פסימיות וחוסר עניין בלחיות.
• מחשבות ונסיונות אובדניים.
דיכאון בי-פולרי (מוכר גם כמאניה דיפרסיה)
הדיכאון הביפולרי (דו-קוטבי) נקרא כך בשל שני קטבי המצבים שהוא מכיל- דיכאון ומאניה. בנוסף לסימפטומים של דיכאון קליני שתיארנו, יש היסטוריה של מאניה או היפומאניה (מאניה קטנה). השכיחות של מאניה דיפרסיה זהה בין גברים ונשים.
• בנוסף לסימפטומים של דיכאון, נראה סימפטומים של מאניה (או היפו-מאניה), שהם:
• תקופה בה מצב הרוח הינו מרומם או רגזן רוב שעות היום. מצב רוח זה שונה מהמצב הרגיל של האדם.
• צורך במעט שעות שינה
• פעילות יתר
• דיבור יתר
• עלייה בביטחון העצמי, לעיתים מופרזת
• חשיבה וביצוע של תכניות גרנדיוזיות
• עלייה בחשק המיני
• התנהגות מסוכנת כמו נהיגה במהירות מופרזת, בזבוז כספים, וכו׳.
לרוב, פונים לפסיכיאטרי במצב של דיכאון ורק האבחון המורחב מגלה את ההיסטוריה של תקופות של מאניה או היפומאניה.
דיכאן עם מאפיינים פסיכוטיים
בדיכאון פסיכוטי, בנוסף לתסמיני הדיכאון, יש שינוי משמעותי בצורת החשיבה ותפיסת המציאות.
• המחשבות השלילית הופכות לקיצוניות והמטופל חושב שאין לו תקווה ושלא ניתן לעזור לו.
• תחושות אשמה עזות, ללא פרופורציה למעשים.
• שמיעת קולות מאשימים
• יש סיכון גבוה לאובדנות מאחר והייאוש ורגשות האשמה מאוד עוצמתיים, סבל משמעותי מאוד.
• יש צורך בטיפול צמוד, לעיתים במסגרת אשפוז.
הפרעת דיכאון מתמשכת (דיסתימיה)
דיסתימיה היא שם לדיכאון פחות עצים מהדיכאון המג‘ורי, אך מלווה את האדם זמן רב, לכן גורם לסבל משמעותי. מאפייניה הם:
• מצב רוח ירוד ברוב הימים לאורך תקופה של שנתיים ומעלה.
• שינויי מצב הרוח הם ללא הפוגה של יותר מחודשיים לאורך אותה התקופה.
• מופיעים רוב הסימפטומים של דיכאון קליני, אבל בעצימות נמוכה ולא מלווים מחשבות אובדניות.
• סביבתו הקרובה של המטופל לרוב לא מזהה אצלו את הסימפטומים הללו, מדובר בחוויה יותר פנימית של האדם.
לקריאה נוספת על התופעה לחצו לעמוד דיסתימיה
תסמונת קדם וסתית
• שינויים תכופים במצב הרוח, כמו עצב פתאומי או רגישות גבוהה, המופיעים כמעט מדי חודש בשבוע שלפני הוסת.
• השינויים במצב הרוח עוברים במהירות אחרי הופעת הוסת.
• הנשים יכולות לחוות:
o כעסנות, נטייה לווכחנות, ביקורת עצמית גבוהה.
o ייאוש, מתח פנימי וחרדה.
o רגישות בשדיים, כאבים בשרירים ותחושה נפוחה בבטן התחתונה.
הפרעת הסתגלות (עם דיכאון, משני למצבי סטרס)
בחיים הרגילים האדם נדרש להתמודד עם מצבי מתח רבים, בין אם חיוביים או שליליים (קידום בעבודה, העלאה בדרגה, תאונה, אשפוז). לרוב, האדם מסתכל לאותו מתח ואינו מפתח תסמינים פסיכיאטריים. כאשר התגובה הרגשית או ההתנהגותית למצב סטרס היא עוצמתית ומתפתחות תוך 3 חודשים או פחות מהאירוע הנדון, אולי מדובר בתגובת הסתגלות דיכאונית לסטרס. ישנה פגיעה באיכות החיים, ביכולת התפקודית בעבודה ובחיים האישיים. בדרך כלל תגובות הסתגלות לא דורשות טיפול תרופתי, מעבר לתרופות הרגעה או לעזרה בהפרעת השינה. במצב כזה, טיפול רגשי פסיכותרפי יכול לסייע בשיפור מנגנוני ההסתגלות של האדם ובשיפור הסמפטומים.
דיכאון במהלך ההיריון או דיכאון לאחר הלידה
בתקופת ההיריון, לידה, הנקה והאימהות הטרייה, גופה ונפשה של האישה נמצאים בסטרס ניכר, בשל שינויים הורמונליים ושינויים משמעותיים באורח החיים. סטרס זה יכול להוביל להתפתחות של תסמינים של דיכאון קליני, או הישנות של דיכאון, במידה והיה קיים בעבר.
במצב זה הטיפול התרופתי יותאם לשלב ההיריון או ההנקה. אופי הטיפול יותאם לצרכים הנפשיים של האישה ושל הזוג בתקופה זו.
(לינק לדיכאון במהלך ההיריון או לאחר הלידה)
טיפולים אפשריים בדיכאון
טיפול פסיכולוגי
טיפול פסיכולוגי בשילוב עם טיפול פסיכיאטרי-תרופתי הינו הדרך השלמה והנכונה ביותר לטיפול בדיכאון קליני. לאחרונה נעשתה עבודה מקיפה על שיטות הטיפול הרגשי והשפעתן על דיכאון, ע״י ארגון מדעי בבריטניה ששמו Cochrane. הטיפולים וההתערבויות שנמצאו כבעלי השפעה חיובית על מהלך הדיכאון היו טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), מיינדפולנס וטיפול דינמי לטווח קצר.
טיפול רגשי עוזר לסובלים מדיכאון לשנות דפוסי חשיבה וצורות התנהגות, להחלים מהדיכאון לזכות בלשליטה מחודשת בחיים, ולכן מועילים מאוד לא רק בעת הדיכאון עצמו, אלא גם כמניעה מחזרתו בעתיד.
טיפול תרופתי לדיכאון
טיפול תרופתי לדיכאון יכול להינתן רק ע״י רופא (עדיפות לפסיכיאטר) ויוצע למטופל כאשר עצמת הסימפטומים, הסבל האישי והפגיעה התפקודית הם כאלו שמצדיקים מתן טיפול תרופתי.
לעיתים המחשבה על לקיחת תרופות נגד דיכאון יכולה להיות מפחידה וישנה רתיעה מסוימת מהיעזרות בהן. חשוב להבין שאמנם דיכאון קליני נתפס כמחלה עם מאפיינים נפשיים/פסיכולוגיים, אך בעצם מדובר בחוסר איזון של חומרים כימיים שמופרשים בטבעיות במוח ואחראים על התפקוד, חשיבה, רגש ותפיסה בריאים של האדם. את חוסר האיזון הזה אנחנו מנסים לווסת בעזרת התרופות, כמו שמווסתים תרופתית איברים ותפקודים במחלות אחרות (לדוגמה, איזון בלוטת התריס, טיפול בסכרת וכו׳).
תרופות פסיכיאטריות רבות מתבססות על שיטות שונות לוויסות הפרשה של חומרים במוח כגון סרוטונין, אפינפרין ודופמין. אלו הם מוליכים עצביים, כלומר חומרים המאפשרים תקשורת בין סוגי תאים שונים במוח ונמצאים בבסיס תפקודים רבים שלו.
• התרופות השכיחות ביותר כטיפול ראשוני הן התרופות שחוסמות את הקליטה החוזרת של סרוטונין (SSRIs).
• תרופות נוספות שהן בשימוש נרחב הן תרופות שחוסמות גם את הקליטה החוזרת של סרוטונין וגם של אפינפרין (SNRIs)
• וורטיוקסטין- חוסמת את הקליטה החוזרת של סרוטונין וגם פועלת על קולטנים נוספים של סרוטונין
• תרופות טרי-ציקליות- תרופות הנחשבות מהדור הקודם, ופועלות על מגוון קולטנים במוח. נחשבות כיעילות אך יכולות להוביל לתופעות לוואי משמעותיות יותר. בדרך כלל ניתנות אם אין תגובה לתרופות יותר מתקדמות.
טיפולים מתקדמים לדיכאון
במצבים של דיכאון קליני הקשרים החשמליים בין האזורים השונים של המוח לא מתפקדים כפי שהם פועלים באופן רגיל. חוסר האינטגרציה התפקודית הזו יכולה להסביר חלק ניכר מהסימפטומים של הדיכאון. כפי שציינו, לרוב נעזרים בתרופות כדי לווסת את הפעילות המוחית, אך ניתן להיעזר גם בגרייה המוחית כדי לקבל אפקט טיפולי ולהחזיר את התפקוד של המוח למצב התקין שלו. זה יכול להיעשות בשילוב עם תרופות או בנפרד.
גרייה מוחית הינו תחום בתנופה מתמדת והשיטות בו מתבססות על עירור תאי המוח בעזרת גרייה חשמלית או על גרייה מגנטית. ישנן שיטות נוספות בתהליכי מחקר ופיתוח כגון טיפול בעזרת לייזר, גלי אור וגלי קול. העתיד מרגש, ובתקווה שיטות אלו יגיעו לקליניקה תוך מספר שנים.
השיטות המאושרות כיום:
· ECT (נזעי חשמל):
זהו הטיפול הוותיק ביותר בין הטיפולים, ועדיין נחשב ליעיל ביותר במצבים של דיכאון עמיד, עם יעילות מוכחת של 70-90%. הטיפול בנזעי חשמל דורש הגעה לבית החולים וכולל הרדמה והרפייה, העברת כמות מדודה של חשמל לראש עד הופעת פרכוס.
למרות יעילות הטיפול, ישנה הירתעות ממנו בשל הפחד מההרדמה שנדרשת ותופעות לוואי של פגיעה בזיכרון. חשוב לציין שהטיפול בנזעי חשמל התפתח מאוד במהלך השנים והיום הוא מתבצע עם רמת בטיחות גבוה מאוד ועם מעט תופעות לוואי- בייחוד, פגיעות מינימליות בזיכרון. לרוב, במידה ויש ירידה בזיכרון, היא חולפת תוך מספר שבועות לאחר גמר הטיפולים.
· TMS/Deep TMS- גרייה מגנטית:
טיפולים בגרייה מגנטית הם חידוש מרגש שאושר לטיפול לפני כ- 15 שנה. היתרון של הגרייה המגנטית הוא בכך שבעזרת שדה מגנטי המופעל מחוץ לראש (לא פולשני), מצליחים לגרות את תאי המוח באיזורים ספציפיים הקשורים לדיכאון. הטיפול אינו מצריך הרדמה וכמעט אינו מלווה בכאב. כמו כן, לא מגיעים לפרכוס כדרך להשיג אפקט טיפולי, לכן הסיכון ותופעות הלוואי פחותים בהרבה. יש סיכוי נדיר להופעת פרכוס בזמן הטיפול, 1 ל 40,000 טיפולים.
תוצאות טיפוליות מתקבלות לאחר כ 20-30 טיפולים שמתבצעים מדי יום. הסיכוי להצלחה נע בין 50-60%.
ישנן שלוש שיטות גרייה מגנטית- TMS, DEEP TMS, ושיטה מאוד חדשה בשם (TBS)Theta Burst Stimulation . בכל השיטות הבסיס הטיפולי זהה.
· TdCS- גרייה חשמלית עדינה:
הגרייה החשמלית העדינה מתבססת על מעבר של חשמל ישיר בעוצמה נמוכה (דרך סוללה של 2 וולט) לתוך המוח. הסוללה מחוברת לאלקטרודות שמודבקות לקרקפת. מאחר והעוצמה החשמלית הינה נמוכה, האדם לא מרגיש את המעבר פרט לגירוי מקומי קל מאוד מעל האלקטרודות. הטיפול נמשך כ 10-20 דקות וחוזרים עליו בין 10-20 פעם, על בסיס יומי. הגרייה החשמלית העדינה נמצאה יעילה בטיפול של מצבי דיכאון בינוני בתוספת טיפול בתרופה נוגדת דיכאון. אפשר לבצע טיפולים אלו גם בבית המטופל. הגירוי החשמלי הקבוע והיום- יומי מחזק את הקשרים בין התאים במוח, במיוחד באזורים הקדמיים.
• קטמין ואסקטמין
קטמין (ketamine) ואסקטמין (esketamine) הינם חומרי הרדמה שנמצאו יעילים בטיפול של דיכאון שטרם הגיב לטיפול תרופתי. לפני כ 15 שנה חוקרים בארה”ב בדקו את היעילות של חומר הרדמה מוכר, קטמין, שפועל דרך מוליך כימי אחר במוח (גלוטמט) במצבי דיכאון קליני עמיד. התגובה של המטופלים הייתה מרשימה לטובה וחלק מהמטופלים דיווחו על שיפור קליני משמעותי תוך מספר שעות אחרי הזרקת החומר לווריד. שיפור קליני זה היה חולף תוך מספר ימים. לכן יש צורך לחזור על האינפוזיה כל מספר ימים כדי להשיג השפעה אנטי דיכאונית מתמשכת. כתוצאה מהיעילות המרשימה נפתחו בארה”ב מרכזים רבים לטיפול בעזרת קטמין- ketamine centers בו המטופלים טופלו באינפוזיות של קטמין. בישראל ניתן לבצע אינפוזיות של קטמין באישור מיוחד של משרד הבריאות. אפשר לפנות לפרופ’ גרינהאוס לשם בדיקת התאמה לטיפולי קטמין.
אסקטמין הינה מולקולה דומה מאוד לזו של קטמין. בדומה לקטמין, ניתן לטפל באסקטמין באינפוזיה לווריד וגם דרך משאף לאף. אסקטמין אושר בישראל לסל הבריאות וקופות החולים החלו לטפל בה בחולים עם דיכאון עמיד. בדומה לאינפוזית קטמין, צריך לחזור על הטיפול במשאף של אסקטמין מס’ פעמים בשבוע עד פעם בחודש למשך מספר חודשים ,כדי להשיג יעילות מתמשכת של הטיפול.
מידע נוסף:
קראו מאמר נוסף המסתכל בפן אחר על הטיפול, המאמר מרחיב על טיפול עצמי בדיכאון
כותב המאמר: