טיפול במאניה דיפרסיה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

מה היא מאניה דיפרסיה?

במהלך השנים התסמונת של מאניה דפרסיה קיבלה שמות שונים. שמות אלא “מאניה דיפרסיה”, “הפרעה ביפולרית” ו”הפרעה דו-קוטבית” מתייחסים לאותם מצבים קליניים והם מושגים זהים. הספרות הפסיכיאטרית הנוכחית מקבלת יותר את המושג של הפרעה ביפולרית מאחר והיא מייצגת טוב יותר את ההבנה העכשווית של ההפרעה.
אם כך מאניה דיפרסיה, הפרעה דו-קוטבית והפרעה ביפולרית מאופיינים על ידי “גלים או תקופות” (ימים עד חודשים) של שינויים במצב הרוח המלווה בשינויים בהתנהגות ובתחושות הגופניות. חשוב להבין שהשינויים שנראים בתקופות אלו שונים מהחיים הרגילים של האדם. שינויים אלו פוגעים ביכולת התפקודית ובאיכות החיים שלו. ה”גל” יכול להיות לכיוון של מצב רוח מרומם או תוקפני או לכיוון הדיכאון.
באופן טיפוסי יש במאניה דפרסיה 3 מצבים. אחד הוא המצב הרגיל של האדם, השני הוא המצב המאני או היפומאניה (מאניה קלה), והשלישי הוא המצב של דיכאון. התכיפות של השינויים שונה מאדם לאדם. עבודות מחקריות מראות שאדם הסובל מהפרעה מאניה דיפרסיה יסבול בממוצע בין 7-9 גלים של דיכאון או של מאניה היפומאניה במהלך חייו. משך כל גל יכול להיות קצר ולהימשך מספר שבועות, או ארוך להימשך מספר חודשים.

---

 

מה הם הצורות הקליניות השונות של מאניה דיפרסיה?

1. מאניה דיפרסיה מסוג 1. העוצמתית מבין הצורות השונות של ההפרעה ומוגדרת על ידי הופעת גל מאניה (מצב מאני או מאניה גדולה). מאניה מאופיינת על ידי עלייה חדה במצב הרוח לכיוון שימחת יתר או כעסנות יתר ומלווה סימפטומים שנגדיר בהמשך. מאניה לעיתים קרובות מצריכה טיפול תוך אשפוז. כפי שהשם מאניה דיפרסיה מגדיר, המטופל סובל גם תקופות של דיכאון מג’ורי. תקופות של דיכאון מופיעות לפני או אחרי הגל המאני .הגל המאני נמשך בדרך כלל מספר שבועות עד חודשים ספורים. הגל של הדיכאון לעומת זאת, ארוך יותר, הוא יכול להימשך חודשים רבים.
2. מאניה דיפרסיה מסוג 2 . השינוי במצב הרוח (מרומם או כעסני) במאניה דיפרסיה מסוג 2 קל יותר, לכן הוא נקרא גם “מאניה קלה”. היפומאניה לא גורמת לשיבוש בביקורת המציאות של המטופל. מאניה הקטנה גורמת לשינוי בולט במצב הרוח לכיוון שימחת יתר או כעסנות אבל לרוב לא גורמת לירידה ניכרת באיכות החיים או לסבל נפשי. הגל של היפומאניה יכול להיות קצר יותר, של לפחות 4 ימים. הגל של הדיכאון בדומה למצב במאניה הגדולה הוא של דיכאון מג’ורי.
3. ציקלותימיה. האדם שסובל מציקלותימיה מדווח על תנודות תכופות במצב הרוח לכיוון של מצב רוח דיכאוני וגם של מצב רוח מרומם או כעסני. התנודות לכיוון הדיכאון הם משמעותיות אבל לא מגיעות לעומק של הדיכאון המג’ורי. השינוי לכיוון מצב הרוח המרומם או הכעסני הוא מתון יותר ולא מגיע לרמה של השינוי במאניה קלה. ציקלותימיה הינו מצב ממושך. השינויים הקוטביים מלווים את האדם לתקופות של שנתיים או יותר. התקופות של מצב רוח רגיל קצרות ולא ארוכות מחודשיים. למידע נוסף היכנסו למאמר על ציקלותימיה
4. מאניה דיפרסיה מעורבת. בתסמונת זאת מופיעים בו זמנית סימפטומים של דיכאון וסימפטומים של מאניה או היפומאניה (מאניה קלה). האדם שסובל מתסמונת מעורבת יכול לדווח שבאותם ימים הוא סובל ממצב רוח ירוד ומחשבות אובדניות, ובמקביל מרגיש רצון לפעילות מוגברת ומתכנן תוכניות רבות. התסמונת המעורב לא קלה לאבחון ולא קלה לטיפול.
5. מאניה דיפרסיה של גלים תכופים. בשונה לציקלותימיה, האדם שסובל ממאניה דפרסיה של גלים תכופים מדווח על 4 או יותר גלים של דיכאון או של מאניה או היפומאניה (מאניה קלה) במהלך השנה. מצבים אלו לא קלים לטיפול ולרוב מצריכים לפנות למומחה בטיפול של הפרעה מאניה דיפרסיה.
6. מאניה משנית לטיפול תרופתי, למחלות, או לשימוש בסמים. אלו מצבים המוגדרים כהפרעות משניות למצבים קליניים אחרים. מחלות מסוימות או טיפולים תרופתיים יכולים להוביל לשינוי של מצב הרוח זהה לשינויים שנצפים בהפרעת מאניה דיפרסיה קלאסית. כמו כן סמים ממריצים או קנאביס יכולים לתת תמונות דמוי מאניה או דמוי דיכאון.

מה הם הסימפטומים של מאניה דיפרסיה?

נציג את הסימפטומים של דיכאון מ’גורי ושל מאניה בצורה של טבלה המשווה ביניהם. כאמור הסימפטומים של היפומאניה (מאניה קלה) פחות עוצמתיים מאלו של המאניה

תסמינים של מאניה דיפרסיה קלה

התסמינים של מאניה דיפרסיה קלה שמתוארים בהמשך, מדגישים סימפטומים שהם שינוי מהמצב הרגיל של האדם. המאניה הקלה יכולה להתפתח בהדרגה או במהירות תוך יום או יומיים. בדרך כלל קיימת היסטוריה של גלים קודמים של דיכאון או של מאניה קלה.

המטופל:

• נמצא במצב רוח מרומם או רגזני (עוצמתי יותר משמחה או כעס רגילים) רוב שעות היום. התסמינים נמשכים 4 ימים או יותר ולרוב שעות היום.
• יושן פחות מהרגיל מבלי להרגיש עייפות במשך היום.
• פעיל מאוד במשך שעות ארוכות ביום.
• מראה חשיבה מאוד מהירה ואסוציאטיבית. הדיבור מאוד מהיר.
• חש ביטחון עצמי מוגבר ורואה את עצמו מוציא לפועל תוכניות גדולות.
• מצליח לשכנע אנשים בקלות ומקדם את ענייניו בצורה טובה יותר מהרגיל.
• עושה החלטות במהירות מבלי להתייחס לפרטים.
• מגלה חוסר סבלנות להקשיב לאחרים.
• יש לו תגובות תוקפנות שמתעוררות בקלות במיוחד כשלא מסכימים איתו.
• חש גירוי מיני מוגבר ויכול לחפש סיפוק גם בדרכים פחות רגילות לו.
• מפגין ביקורת מציאות שמורה אבל הוא לא לוקח בחשבון שהחלטות לא מבוססות יכולות לגרום לו להפסדים ולקושי עם מערכות יחסים
• נמשך להתנהגויות סיכון. האדם במאניה מחפש ריגושים ואלו יכולים להיות בתחומים שונים כמו התמכרויות, מיניות גם מחוץ למסגרת של יחסים קבועים, נסיעה מהירה שלו מתחשב בהוראות החוק, השקעות מפוקפקות, ועוד.

התסמינים של דיכאון דו-קוטבי הם:

• מצב רוח דיכאוני. האדם מדווח על תחושה של דיכאון (מצב רוח ירוד) המתבטא בתופעות של כאב נפשי. מועקה בחזה, או מצב כללי ירוד ורע ברוב שעות היום.
• חוסר עניין וחוסר הנאה מפעילויות שונות. האדם מסתגר, מתקשה לתפקד בעבודה או עם החברים והמשפחה. לא נהנה מבדרים (אנהדוניה), מפסיק פעולות שאהב לעשות או שהתעניין בהם.
• הופעה של מחשבות שחורות. החשיבה של האדם בדיכאון מתאפיין בפסימיות ובפרספקטיבה מאוד שלילית. לא מאמין שיצליח במה שרוצה לעשות. המחשבות השחורות לפעמים פסימיות ביותר ואפילו מופיעות מחשבות על מוות, רצון להתאבד ואף להתאבד.
• הפרעות שינה. בדיכאון דו קוטבי אפשר לראות הפרעות של אינסומניה וגם של היפרסומניה. האדם עם אינסומניה מתקשה להירדם, מתעורר מספר פעמים בלילה, ומתעורר מוקדם מהרגיל. לחילופין מופיע מצב של שינה יתר. האדם מדווח על שעות שינה ארוכות ועל קושי לצאת מהמיטה לפעמים גם במהלך היום נשאר במיטה
• שינוי בתיאבון ובמשקל. בדיכאון דו קוטבי אפשר לראות מצב בו באדם מדווח על ירידה בתיאבון ובמשקל או מצב של עלייה בתיאבון ועלייה במשקל.
• חוסר עניין בפעולות מהנות כולל ירידה בחשק המיני.
• הפרעה בריכוז. האדם מדווח על קושי לשמור על קשב בקריאת עיתון, בטלוויזיה ובהרבה פעולות נוספות. לפעמים קשה לו לעקוב אחרי כותרות בעיתון . האדם יכול לדווח על קושי בזיכרון שלמעשה הוא ביטוח של הפרעה בריכוז.
• שינוי ביכולות של תנועה של האדם בצורה של אי שקט או של חוסר פעילות. במצב זה אפשר לראות אדם שמתקשה לשבת במקום אחד ומסתובב מאוד לא רגוע רוב שעות היום. לחילופין הוא כ”כ אפטי שכמעט ולא זז מהכיסא או קם מהמיטה.
• תחושות של חוסר ערך או של אשמה. תחושות ומחשבות אלו יכולות להטריד מאוד את האדם ולהוליד תחושות של ייאוש ושל חוסר תקווה. מחשבות אלו יכולות להחמיר ולהתקדם למחשבות אובדניות ולפעמים אף למצב של דיכאון פסיכוטי, דיכאון בו יש אודבן ביקורת המציאות והופעת דלוזיות אשמה או של חוסר תקווה או הלוצינציות עם תוכן דומה לדלוזיות.

מה היא השכיחות של מאניה דיפרסיה?

מאניה דיפרסיה מסוג 1 מופיעה אצל 0.5-1% מהאוכלוסייה, שכיחות זאת זהה בין גברים ונשים. מאניה דיפרסיה מסוג 2 (מאניה קלה) שכיחה יותר ומגיע ל 2-3% מהאוכלוסייה.
מטופלים שאובחנו עם מאניה דיפרסיה יציבים באבנה במהלך החיים שלהם, זאת אומרת, שהתופעות של היפומאניה לא מחריפות ועוברות להיות של מאניה. הדבר מצביע על כך שקיים מרכיב גנטי ייחודי ושונה, שטרם זוהה, בין ההפרעות השונות.

מה הם הגורמים למאניה דיפרסיה?

הגורמים להפרעה מאניה דיפרסיה מתוארים בהרחבה במאמר שכתבתי על הפרעה ביפולרית
לא ניתן לומר באופן וודאי מה הם הגורמים הספציפיים של מאניה דיפרסיה. קרוב לוודאי הפרעה זאת היא מולטי פקטוריאלית, ז”א שהיא משנית לגורמים רבים שפועלים ביחד להביא לתוצאה הקלינית.
הגורמים הפעילים הם:

1. גנטיים הקשורים לתורשה (מה שאני מקבלים מההורים) וגורמים גנטיים המפעילים את המוח,
2. גורמים נוירו התפתחותיים (סטרס ומחלות של האם בזמן ההריון)
3. סטרס פתולוגי בשנים הראשונות של החיים (כמו טראומה נפשי, מיני או פיזי)
4. גורמים נוספים כמו שימוש בסמים ומחלות גופניות.

האם המאניה דיפרסיה משפיעה על האישיות של האדם?

האדם נוטה לחשוב על עצמו ועל העולם בהתאם לטון הרגשי שלו. לכן אדם בדיכאון מתמלא מחשבות פסימיות ושחורות, האדם במאניה, לעומת זאת, חש על גג העולם וכל יכול. ומה חושב האדם כאשר מצב רוחו מאוזן, בין הגלים?
אין ספק שחומרת המאניה דיפרסיה משפיע על היציבות האישית של האדם. כאשר התרופות מונעות גלים חוזרים של המחלה, האדם יכול לתכנן את חייו לתווך אורך ולהוציא לפועל את תכניותיו האישיות. כאשר המצב לא יציב והגלים של מאניה או של דיכאון חוזרים על עצמם, איכות החיים נפגעת מאוד. האנשים הקרובים לסובל ממאניה דיפרסיה חיים את התנודתיות של מצב רוחו. רבים מגדירים את המצב כ”רכבת הרים רגשית”.
כאשר המחלה פעילה ואין שליטה מספיק טובה על הגלים, יכולה להתפתח אי יציבות אישית על כל המישורים. האדם יכול להתקשות בניהול עבודה רגילה או לקיים חיי משפחה תקינים. הוא יכול לאבד את פרנסתו ולבזבז את הונו.
לכן, חלק מאוד חשוב של התהליך הטיפולי הוא לעזור למטופל להבין ממה הוא סובל ומה עליו לעשות כדי למתן את ההשפעות השליליות של ההפרעה. הספרות הפופולרית מלאה בסיפורי הצלחה של מטופלים הסובלים ממאניה דיפרסיה, אבל גם מהרבה שלא הצליחו במשימה וגם אלו שאיבדו את עצמם לדעת בעקבות מחלה לא מאוזנת.

אבחון של מאניה דיפרסיה

1. המצבים המאניים יכולים להיות קיצוניים כמו אפיזודה מאנית, או מתונים יותר כמו אפיזודה היפומאנית (מאניה קלה).
2. מאניה דיפרסיה יכולה להימשך החל משבוע ועד למספר שבועות, לעיתים רחוקות גם מספר חודשים.
3. במצב המאני החולה חש מצב רוח מרומם מאוד שבקלות יכול להיהפך גם למצב תוקפני מאוד.
4. המטופל המאני כמעט ולא ישן ונמצא בפעילות נמרצת מהשעות המוקדמת של היום. הפעילות הנמרצת מלווה בלחץ בדיבור ועם מעבר מהיר בין רעיונות שונים.
5. המטופל מרגיש כל יכול והוא עלול לעשות החלטות כספיות גורליות, החלטות כבדת משקל ביחסים הבין אישיים והמיניים, מבלי לקחת בחשבון את התוצאות השליליות האפשריות מהחלטות אלה.
6. הדיכאון של המחלה המאני דפרסיבית יכול להופיע בסמוך לגל מאני או להקדים את הגל המאני במספר חודשים.
7. הדיכאון של המאניה דיפרסיה יכול להימשך חודשים.
8. במצב של דיכאון, המטופל יכול לסבול מיוש משמעותי ומחשבות אובדניות. אובדנות יכולה להוות סיכון ממשי כאשר מדובר בדיכאון משמעותי.
9. במצב דיכאון המטופל חש מצב רוח מאוד ירוד ולא מאמין שמצבו יכול להשתפר.
10. התפקוד של המטופל בדיכאון הוא ירוד מאוד. כמו כן, הטיפוח האישי לוקה בחסר.
11. במצב של דיכאון , המטופל מתלונן על חוסר שינה ולעיתים גם על עודף שינה ותחושה של שיתוק כללי.
12. הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון יכול להפוך מטופל ממצב דיכאוני למצב מאני. לכן הטיפול במאניה דיפרסיה דורש מיומנות, רגישות וגם אסרטיביות מצד הרופא.

דרכי טיפול במאניה דיפרסיה

אני ממליץ להתייחס לתופעה של המאניה דיפרסיה באופן הבא:

אבחון ראשוני.
על התהליך האבחנתי לכלול התייחסות להיסטוריה האישית של המטופל ולתסמינים המאפיינים את מצבו. מאוד חשוב לקבל פרטים מדויקים על טיפולים קודמים ועל השפעתם על המהלך הקליני של המאניה דיפרסיה.

תהליך של טיפול תרופתי: בהפרעה ביפולרית דורשת התייחסות שונה בשלבים השונים שלה. ואלו הם:
הטיפול של המצב המאניה או ההיפו מאני (מאניה קלה). בשלבים אלו משתמשים בתרופות מייצבות מצבי רוח בשילוב עם תרופות נוגדות פסיכוזה, במיוחד במצבים של מאניה חריפה. תרופות כמו ליתיום, דפלפט, למיקטל, טגרטול, ריספרדל, זיפרקסה, ואריפלי חשובות לטיפול של השלב המרומם של המחלה.
הטיפול של השלב הדיכאוני של המחלה המאני דפרסיבית דורש מיומנות רבה. הדיכאון של המאניה דיפרסיה שונה מהדיכאון שרואים במחלה הדיכאונית. הוא פחות מגיב לטיפול עם תרופות נוגדות דיכאון רגילות (תרופות כמו צ’יפרלקס, לוסטרל, סימבלתה ועוד) ועדיף להשתמש בתרופות נוגדות פסיכוזה (שלמעשה הם גם נוגדות דיכאון במחלה המאני דפרסיבית) כמו סרוקואל, זיפרקסה, אריפלי, ותורופות חדשות כמו לטודה (לא קיימת בישראל) ורקסולטי וריאגילה.
הטיפול המונע של גלים עתידיים של המחלה. על המטפל לחשוב על הטיפול הטוב ביותר לגל הנוכחי של המחלה אבל גם לתכנן את הטיפול המניעתי של גלים חוזרים. התרופות הנמצאות בשימוש למניעה הם אותם התרופות שהיו בשימוש בטיפול של השלב של מאיה או היפו מאניה לעיתים קרובות המטופל יזדקק ליותר מתרופה אחת למניעה של גלים חוזרים. תרופה מרכזית בטיפול מניעתי היא ליטיום.

הטיפול הרגשי-פסיכותרפי.
הטיפול הרגשי פסיכולוגי במחלה המאני דפרסיבית הינו חיוני .
המחלה המאני דפרסיבית בעלת השפעה פסיכולוגית רחבה על הסובל. במעגל הראשון המטופל עצמו ומשפחתו הגרעינית זקוקים להכוונה ולתמיכה בשלבים החריפים של המחלה. אחרי שהגל נרגע יש מקום להתייחס פסיכולוגית לתוצאות של המחלה, שלעיתים קרובות הם כבדי משקל, על חיי המשפחה, על הזוגיות, על המקצועית, ועוד.
המטופל זקוק לסיוע פסיכולוגי להבין את המחלה ולפתח מנגנוני בריאים של התמודדות איתה. מטופלים רבים מתקשים עם הצורך לטיפול קבוע לאורך זמן. הבנת צורך זה יסייע בתהליך של היענות לטיפול הממושך.

טיפולים נוספים.
הטיפולים הנוספים למאניה דיפרסיה כוללים טיפולים בגרייה מגנטית, טיפול בנזעי חשמל וטיפול בקטמין לווריד.
במצבים של מאניה מסוג אחד שלא מגיבה לטיפול הראשוני (שהוא בדרך כלל באשפוז) אפשר לשקול טיפול בנזעי חשמל (ראה כתבה וידאו באתר). טיפולים אלו יעילים מאוד למאניה חריפה ובדרך כלל מביאים להרגעה מהירה של המצב הקליני הסוער.
במצבים של דיכאון שלא מגיב מספיק טוב לטיפול התרופתי אפשר לשקול טיפול בנזעי חשמל כפי שנכתב קודם למאריה חריפה. הטיפול בנזעי חשמל הוא טיפול קלסי לדיכאון עמיד לטיפול. בשנים האחרונות אושר טיפול בגרייה מגנטית למוח (ראה כתבה במדיה) כטיפול לשלב הדיכאוני של המאניה דיפרסיה. טיפול זה יעיל ויכול לסייע בשיפור יחסית מהיר בדיכאון.
טיפול בקטמין, שהוא חומר הרדמה שהתגלה בשנים האחרונות כיעיל בטיפול של מצבי דיכאון כולל הדיכאון של המאניה דיפרסיה, יכול לסייע בטיפול של מצבי דיכאון שטרם הגיב לטיפול התרופתי. בכתבה באתר יש הסבר מפורט על טיפול בקטמין.